醫(yī)療服務(wù)告知協(xié)議書

醫(yī)療服務(wù)告知協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有接受甲方提供醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷服務(wù)對乙方的病情進(jìn)行全面檢查、診斷，包括但不限于身體各系統(tǒng)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血液、尿液、生化指標(biāo)等檢測）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等），以明確乙方的健康狀況和疾病診斷。根據(jù)診斷結(jié)果，制定個(gè)性化的診斷報(bào)告，詳細(xì)闡述病情分析、診斷結(jié)論及建議。2.治療服務(wù)根據(jù)乙方的具體病情，提供相應(yīng)的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。在治療過程中，密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。3.護(hù)理服務(wù)為乙方提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，包括基礎(chǔ)護(hù)理（如生活照料、病情觀察等）、?？谱o(hù)理（根據(jù)疾病特點(diǎn)提供針對性護(hù)理措施）、心理護(hù)理（關(guān)注乙方心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)）。指導(dǎo)乙方進(jìn)行自我護(hù)理，提高乙方的自我保健意識(shí)和能力。（二）醫(yī)療服務(wù)流程1.預(yù)約掛號(hào)乙方可通過甲方指定的方式（如電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約等）提前預(yù)約掛號(hào)，選擇合適的就診時(shí)間和科室。2.就診乙方按照預(yù)約時(shí)間前往甲方醫(yī)院就診，攜帶有效身份證件及相關(guān)病歷資料。在就診過程中，積極配合甲方醫(yī)護(hù)人員的詢問、檢查等工作，如實(shí)提供病情信息。3.檢查檢驗(yàn)根據(jù)醫(yī)生的診斷需要，乙方前往甲方的相關(guān)檢查檢驗(yàn)科室進(jìn)行各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)。甲方應(yīng)確保檢查檢驗(yàn)設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠性，及時(shí)出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告。4.治療醫(yī)生根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，為乙方制定并實(shí)施治療方案。乙方應(yīng)按照醫(yī)生的囑咐接受治療，按時(shí)服藥、定期復(fù)診等。5.出院（如有住院治療）若乙方需要住院治療，在病情穩(wěn)定符合出院標(biāo)準(zhǔn)后，甲方應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，并向乙方提供出院小結(jié)、康復(fù)建議等。（三）服務(wù)期限本協(xié)議的服務(wù)期限自____年__月__日起至乙方完成約定的醫(yī)療服務(wù)并達(dá)到預(yù)期治療效果或雙方協(xié)商一致終止服務(wù)之日止。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理安排醫(yī)療服務(wù)流程和治療方案。在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)的管理措施。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。安排具有相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。向乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息，保障乙方的知情權(quán)。為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和操作流程，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。妥善保管乙方的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療信息，保護(hù)乙方的隱私。根據(jù)乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，并向乙方說明調(diào)整的理由和必要性。在服務(wù)期限內(nèi)，如遇不可抗力或其他特殊情況導(dǎo)致無法繼續(xù)提供服務(wù)，應(yīng)及時(shí)通知乙方，并協(xié)助乙方做好后續(xù)醫(yī)療安排。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息，對不明確的內(nèi)容向甲方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詢問。根據(jù)自身情況自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。在認(rèn)為甲方的醫(yī)療服務(wù)存在過錯(cuò)或不當(dāng)行為時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和處理，或通過合法途徑維護(hù)自己的權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向甲方醫(yī)護(hù)人員提供自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷、治療和護(hù)理工作。按照甲方的要求按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。在接受治療過程中，如因自身原因需要變更治療方案或終止治療，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。妥善保管自己的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，不得擅自涂改、偽造或銷毀。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等，具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，并按照甲方醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。甲方應(yīng)在提供醫(yī)療服務(wù)前，向乙方詳細(xì)說明各項(xiàng)費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算方式。（二）支付方式1.一次性支付乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的____個(gè)工作日內(nèi)，將預(yù)估的醫(yī)療費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。預(yù)估費(fèi)用僅為參考，實(shí)際費(fèi)用以結(jié)算時(shí)為準(zhǔn)。結(jié)算時(shí)，如實(shí)際費(fèi)用高于預(yù)估費(fèi)用，乙方應(yīng)補(bǔ)足差額；如實(shí)際費(fèi)用低于預(yù)估費(fèi)用，甲方應(yīng)將差額部分退還乙方。2.分期支付乙方可與甲方協(xié)商選擇分期支付醫(yī)療費(fèi)用。分期支付的具體方式、期數(shù)、每期支付金額等由雙方另行約定。乙方應(yīng)按照約定的時(shí)間和金額按時(shí)支付各期費(fèi)用，如逾期支付，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。（三）費(fèi)用結(jié)算1.在乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)后，甲方應(yīng)及時(shí)為乙方辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，出具費(fèi)用清單和發(fā)票。2.如乙方對費(fèi)用結(jié)算有異議，應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的____個(gè)工作日內(nèi)提出書面異議。甲方應(yīng)在收到異議后的____個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)，并給予乙方書面答復(fù)。如確有錯(cuò)誤，甲方應(yīng)及時(shí)更正并重新結(jié)算。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方充分告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等。告知方式可采用書面告知、口頭告知等多種形式，并要求乙方簽字確認(rèn)已收到風(fēng)險(xiǎn)告知書。2.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情和治療方案，詳細(xì)說明每種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、可能產(chǎn)生的后果及應(yīng)對措施，使乙方對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)識(shí)和理解。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因甲方的醫(yī)療過錯(cuò)行為導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定以法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論為準(zhǔn)。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因不可抗力、醫(yī)療意外、乙方自身病情特殊等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱曳匠霈F(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)采取合理的救治措施，并向乙方說明情況。3.乙方在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過程中，如因自身違反醫(yī)院規(guī)章制度、不配合治療等原因?qū)е虏涣己蠊?，由乙方自行承?dān)責(zé)任。4.若發(fā)生醫(yī)療糾紛，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可按照法律法規(guī)的規(guī)定，通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、民事訴訟等途徑解決。在糾紛解決期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)，但涉及責(zé)任認(rèn)定和賠償?shù)牟糠殖?。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定提供醫(yī)療服務(wù)，如服務(wù)質(zhì)量不符合要求、延誤治療等，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。損失賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費(fèi)用或履行其他義務(wù)，應(yīng)按照未支付金額或違約行為造成損失的____%向甲方支付違約金。逾期超過____天的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。4.如一方違反本協(xié)議的其他條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償對方因此遭受的損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲