醫(yī)患糾紛賠償協(xié)議書

醫(yī)患糾紛賠償協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：______地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者_(dá)_____（以下簡(jiǎn)稱"患者"）在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生了醫(yī)患糾紛，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就該糾紛的賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛事實(shí)簡(jiǎn)述患者于______年______月______日因______（疾病名稱）前往乙方處就診，乙方為患者提供了______（具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容）。在診療過程中，患者認(rèn)為自身權(quán)益受到損害，雙方就賠償問題產(chǎn)生爭(zhēng)議。二、賠償標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.賠償款項(xiàng)：乙方同意向甲方支付以下各項(xiàng)賠償費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。醫(yī)療費(fèi)：患者在乙方及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因本次糾紛產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。誤工費(fèi)：根據(jù)患者的工作收入情況及誤工時(shí)間，經(jīng)核算誤工費(fèi)為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。誤工時(shí)間自______年______月______日起至______年______月______日止。護(hù)理費(fèi)：考慮到患者在診療期間需要專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。護(hù)理期限為______天，護(hù)理人員為______。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照患者實(shí)際住院天數(shù)及當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）?；颊咦≡禾鞌?shù)為______天。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)患者的病情及恢復(fù)需要，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)酌定為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，患者構(gòu)成______級(jí)殘疾，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。殘疾賠償金為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。精神損害撫慰金：鑒于本次糾紛給患者及其家屬帶來的精神痛苦，乙方同意支付精神損害撫慰金人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。后續(xù)治療費(fèi)（如有）：對(duì)于患者后續(xù)可能需要的治療費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意一次性支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），以補(bǔ)償患者后續(xù)治療的相關(guān)費(fèi)用。2.服務(wù)內(nèi)容（如有）：除上述賠償款項(xiàng)外，乙方還將為甲方提供以下服務(wù)：醫(yī)療咨詢服務(wù)：乙方將安排專業(yè)醫(yī)生為甲方提供為期______個(gè)月的免費(fèi)醫(yī)療咨詢服務(wù)，解答甲方關(guān)于本次糾紛及患者后續(xù)健康問題的疑問?？祻?fù)指導(dǎo)服務(wù)：根據(jù)患者的病情，乙方將為患者制定個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)方案，并安排專業(yè)康復(fù)師為患者提供______次康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)及提供相關(guān)服務(wù)。有權(quán)對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)及賠償事宜進(jìn)行監(jiān)督和詢問。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述患者的病情、治療過程及相關(guān)情況，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的資料和信息。積極配合乙方進(jìn)行相關(guān)調(diào)查、鑒定及后續(xù)處理工作，包括但不限于提供病歷資料、協(xié)助進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等。在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)及接受相關(guān)服務(wù)后，簽署收款確認(rèn)書及服務(wù)反饋意見。承諾不再就本次糾紛以任何方式向乙方主張除本協(xié)議約定之外的其他權(quán)利。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與糾紛相關(guān)的資料和信息。有權(quán)在本協(xié)議約定的范圍內(nèi)對(duì)賠償款項(xiàng)的支付方式、時(shí)間等進(jìn)行合理安排。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額向甲方支付賠償款項(xiàng)，并提供相關(guān)服務(wù)。妥善保管與本次糾紛相關(guān)的病歷資料、診療記錄等，不得擅自銷毀或篡改。積極配合甲方及相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查、鑒定等工作，如實(shí)提供情況和資料。對(duì)甲方在接受服務(wù)過程中提出的合理意見和建議及時(shí)予以回應(yīng)和處理。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供資料或信息，或干擾乙方正常工作，導(dǎo)致乙方無法按照協(xié)議履行義務(wù)的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并退還乙方已支付的全部或部分賠償款項(xiàng)。同時(shí)，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的一切損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)、足額支付賠償款項(xiàng)或提供相關(guān)服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額或未履行服務(wù)價(jià)值的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)賠償甲方因此遭受的一切損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。損失賠償額應(yīng)相當(dāng)于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時(shí)預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期