醫(yī)療理賠合同協(xié)議書

醫(yī)療理賠合同協(xié)議書?甲方（保險(xiǎn)人）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（被保險(xiǎn)人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為被保險(xiǎn)人，與保險(xiǎn)公司簽訂了保險(xiǎn)合同，現(xiàn)因乙方發(fā)生保險(xiǎn)事故并向甲方提出理賠申請(qǐng)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療理賠事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）保險(xiǎn)合同基本情況乙方所投保險(xiǎn)合同的具體名稱為[保險(xiǎn)合同名稱]，合同編號(hào)為[合同編號(hào)]，該保險(xiǎn)合同涵蓋了乙方在保險(xiǎn)期間內(nèi)因遭受意外傷害或突發(fā)疾病而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用賠償。（二）保險(xiǎn)責(zé)任范圍1.意外醫(yī)療費(fèi)用：包括因意外事故導(dǎo)致的門診、急診及住院治療費(fèi)用，涵蓋掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等必要且合理的費(fèi)用。2.疾病醫(yī)療費(fèi)用：對(duì)于乙方因合同約定的疾病而產(chǎn)生的門診、急診及住院醫(yī)療費(fèi)用，按照保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行賠付。3.住院津貼：若乙方因保險(xiǎn)事故住院治療，甲方將按照合同約定的每日津貼標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付住院津貼，以補(bǔ)償乙方因住院而產(chǎn)生的收入損失及其他相關(guān)費(fèi)用。（三）保險(xiǎn)金額及賠付比例1.保險(xiǎn)金額：本保險(xiǎn)合同的累計(jì)保險(xiǎn)金額為人民幣[X]元。2.賠付比例：根據(jù)保險(xiǎn)合同條款及乙方實(shí)際發(fā)生的符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照以下比例進(jìn)行賠付：對(duì)于社保范圍內(nèi)的費(fèi)用，賠付比例為[X]%；對(duì)于社保范圍外的費(fèi)用，賠付比例為[X]%。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與保險(xiǎn)事故相關(guān)的真實(shí)、完整的證明材料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等。有權(quán)對(duì)乙方提出的理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款及相關(guān)法律法規(guī)，確定是否承擔(dān)賠付責(zé)任及賠付金額。在乙方未如實(shí)告知與保險(xiǎn)事故有關(guān)的重要情況，或者故意制造保險(xiǎn)事故騙取保險(xiǎn)金的情況下，甲方有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并不承擔(dān)賠付責(zé)任。2.義務(wù)按照本合同約定及保險(xiǎn)合同條款，及時(shí)、足額地向乙方支付理賠款項(xiàng)。在收到乙方的理賠申請(qǐng)及相關(guān)證明材料后，應(yīng)在合理期限內(nèi)進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果通知乙方。如因甲方原因未能在規(guī)定期限內(nèi)完成審核，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。對(duì)乙方提供的證明材料及理賠申請(qǐng)信息予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方同意的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本合同約定及保險(xiǎn)合同條款，及時(shí)支付理賠款項(xiàng)。在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助和指導(dǎo)，以確保順利獲得理賠。2.義務(wù)如實(shí)告知甲方與保險(xiǎn)合同有關(guān)的重要情況，包括但不限于乙方的健康狀況、職業(yè)、既往病史等。如因乙方故意隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤的承保決定或影響理賠審核結(jié)果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并按照甲方要求提供與保險(xiǎn)事故相關(guān)的證明材料。所提供的證明材料應(yīng)真實(shí)、完整、有效，否則甲方有權(quán)拒絕賠付。按照保險(xiǎn)合同約定及甲方要求，配合甲方進(jìn)行理賠調(diào)查，提供必要的信息和協(xié)助。三、理賠程序（一）理賠申請(qǐng)1.乙方在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)在保險(xiǎn)合同約定的時(shí)間內(nèi)（一般為事故發(fā)生之日起[X]日內(nèi)）向甲方提出理賠申請(qǐng)。理賠申請(qǐng)應(yīng)以書面形式提交，并填寫理賠申請(qǐng)表，同時(shí)附上相關(guān)證明材料。2.理賠申請(qǐng)表應(yīng)包括以下內(nèi)容：乙方姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、保險(xiǎn)合同號(hào)碼、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、診斷結(jié)果、治療情況、已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等。（二）證明材料提交1.乙方應(yīng)提交的證明材料包括但不限于：醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)等醫(yī)療文件。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、收據(jù)等原始憑證。若涉及傷殘鑒定，還應(yīng)提供具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定報(bào)告。其他與保險(xiǎn)事故相關(guān)的證明材料，如意外事故證明（由公安機(jī)關(guān)或相關(guān)部門出具）等。2.乙方提交的證明材料應(yīng)符合以下要求：證明材料應(yīng)真實(shí)、有效，不得偽造、篡改。證明材料應(yīng)能夠清晰地反映保險(xiǎn)事故的發(fā)生情況、乙方的治療過程及費(fèi)用支出情況。證明材料應(yīng)按照甲方要求的格式和內(nèi)容提供，如涉及外文材料，應(yīng)同時(shí)提供中文譯本。（三）審核與調(diào)查1.甲方在收到乙方的理賠申請(qǐng)及證明材料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核期限一般為[X]個(gè)工作日，但如有需要進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)的情況，審核期限可適當(dāng)延長(zhǎng)。2.甲方在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)證明材料存在疑問或需要進(jìn)一步核實(shí)的情況，有權(quán)要求乙方補(bǔ)充提供相關(guān)材料或進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。乙方應(yīng)積極配合甲方的調(diào)查工作，提供必要的協(xié)助。3.甲方的調(diào)查方式包括但不限于：向醫(yī)院核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、向相關(guān)部門核實(shí)事故發(fā)生情況、對(duì)乙方進(jìn)行詢問等。（四）賠付決定1.甲方根據(jù)審核結(jié)果及保險(xiǎn)合同條款，做出賠付決定。如審核通過，甲方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)將理賠款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。2.如審核不通過，甲方應(yīng)向乙方發(fā)出書面通知，說明不賠付的理由及依據(jù)。乙方如對(duì)甲方的賠付決定有異議，可在收到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提出書面申訴，并提供相關(guān)證據(jù)材料。甲方應(yīng)在收到乙方申訴后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)申訴進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果通知乙方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本合同約定及保險(xiǎn)合同條款，及時(shí)、足額地向乙方支付理賠款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。2.如因甲方原因?qū)е乱曳轿茨塬@得應(yīng)有的理賠款項(xiàng)，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用損失、利息損失、因理賠延誤而產(chǎn)生的其他費(fèi)用損失等。3.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的證明材料及理賠申請(qǐng)信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知甲方與保險(xiǎn)合同有關(guān)的重要情況，或者故意制造保險(xiǎn)事故騙取保險(xiǎn)金，甲方有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并不承擔(dān)賠付責(zé)任。乙方應(yīng)退還甲方已支付的保險(xiǎn)費(fèi)，并按照保險(xiǎn)費(fèi)的[X]倍向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方還應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失，包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方未按照本合同約定及甲方要求，及時(shí)提供與保險(xiǎn)事故相關(guān)的證明材料，導(dǎo)致理賠申請(qǐng)延誤或無法審核通過，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，未及時(shí)通知甲方，導(dǎo)致甲方無法及時(shí)采取措施進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失。五、爭(zhēng)議解決本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)期間屆滿或雙方按照本合同約定履行完畢各自的義務(wù)為止。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本合同未盡事宜，可由雙方另