口腔醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書

口腔醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身口腔健康問題，擬在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受口腔醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就口腔醫(yī)療服務(wù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物（一）口腔醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方將為乙方提供以下口腔醫(yī)療服務(wù)：1.口腔檢查：包括口腔視診、探診、叩診、松動(dòng)度檢查、X光片拍攝等，以全面了解乙方口腔狀況，確定診斷及治療方案。2.治療項(xiàng)目：[具體治療項(xiàng)目，如齲齒充填、根管治療、拔牙、牙齒矯正、種植牙等，詳細(xì)說明每個(gè)治療項(xiàng)目的具體內(nèi)容和預(yù)期效果]3.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：甲方在治療結(jié)束后，將為乙方提供關(guān)于口腔衛(wèi)生維護(hù)、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等方面的護(hù)理指導(dǎo)，確保治療效果的鞏固和恢復(fù)。（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方承諾按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展口腔醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。所有治療操作將由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的口腔醫(yī)療器械和材料。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的口腔健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。根據(jù)乙方的口腔狀況和治療需要，合理收取醫(yī)療費(fèi)用。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重乙方的人格與尊嚴(yán)，保護(hù)乙方的隱私。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的口腔醫(yī)療服務(wù)。在治療前，向乙方充分說明治療方案、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并取得乙方的書面同意。配備必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品，確保醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行。對醫(yī)療設(shè)備定期進(jìn)行維護(hù)和檢測，保證其性能良好。在治療過程中，密切觀察乙方的病情變化，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施，并告知乙方及家屬。治療結(jié)束后，為乙方提供詳細(xì)的病歷資料，包括診斷結(jié)果、治療過程、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并按照規(guī)定妥善保管。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。在接受治療前，有權(quán)要求甲方對治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)說明，并根據(jù)自身情況自主決定是否接受治療。對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出異議并要求甲方改進(jìn)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的口腔健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。如因乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用。如逾期未支付，應(yīng)按照約定支付逾期違約金。積極配合甲方的治療安排，遵守治療期間的各項(xiàng)醫(yī)囑，包括按時(shí)復(fù)診、注意口腔衛(wèi)生、調(diào)整飲食等。如因乙方不配合導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他問題，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。在治療過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方本次口腔醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.口腔檢查費(fèi)用：______元2.治療項(xiàng)目費(fèi)用：[分別列出每個(gè)治療項(xiàng)目的費(fèi)用][治療項(xiàng)目1]：______元[治療項(xiàng)目2]：______元......3.藥品費(fèi)用：______元4.其他費(fèi)用（如有）：______元（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。剩余費(fèi)用在治療結(jié)束后______個(gè)工作日內(nèi)一次性付清。甲方應(yīng)在收到乙方預(yù)付款后，為乙方開具相應(yīng)的收款憑證。在乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用后，甲方應(yīng)提供正式的醫(yī)療發(fā)票。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知口腔醫(yī)療服務(wù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，盡管甲方將盡最大努力確保治療的安全和有效，但仍可能因以下原因?qū)е轮委熜Ч焕硐牖虺霈F(xiàn)并發(fā)癥等情況：1.個(gè)體差異：不同患者對治療的反應(yīng)和恢復(fù)能力存在差異，可能影響治療效果。2.病情復(fù)雜：某些口腔疾病本身較為復(fù)雜，治療過程中可能出現(xiàn)難以預(yù)見的情況。3.不可抗力：如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素，可能影響醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行。4.患者自身因素：乙方未按照醫(yī)囑配合治療、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)、自身患有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病等，可能導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果。（二）免責(zé)條款1.因乙方隱瞞或虛報(bào)病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行治療，從而引發(fā)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.因乙方未按照醫(yī)囑配合治療，如未按時(shí)復(fù)診、不注意口腔衛(wèi)生、不遵守飲食禁忌等，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行，或造成乙方人身損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)采取合理措施減少損失，并協(xié)助乙方進(jìn)行后續(xù)處理。4.在正常醫(yī)療過程中，由于現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平的限制，即使甲方嚴(yán)格按照診療規(guī)范操作，仍可能出現(xiàn)無法完全避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和意外情況。對于此類情況，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，并及時(shí)向乙方及家屬說明情況。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供口腔醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方泄露乙方隱私或商業(yè)秘密，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方未按照約定時(shí)間和方式為乙方提供病歷資料或醫(yī)療發(fā)票，應(yīng)按照未提供資料或發(fā)票金額的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付逾期違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及逾期違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方未按照醫(yī)囑配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他問題，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和費(fèi)用，不得要求甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的口腔醫(yī)療服務(wù)全部完成并結(jié)清費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議