醫(yī)保藥品自費協(xié)議書

醫(yī)保藥品自費協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)或藥品銷售方）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因自身醫(yī)療需求，需要使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，但因某些原因需自費購買；乙方具備提供相關藥品的能力和資質(zhì)。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自費購買醫(yī)保藥品事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.藥品名稱及規(guī)格：乙方提供甲方所需的醫(yī)保藥品，具體藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等以雙方另行簽署的藥品清單為準。藥品清單應詳細注明每種藥品的通用名稱、商品名稱、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、單價等信息。2.藥品質(zhì)量保證：乙方所提供的藥品應符合國家藥品質(zhì)量標準，具有合法的生產(chǎn)批文和資質(zhì)，保證藥品來源正規(guī)、質(zhì)量合格、無假冒偽劣情況。乙方應向甲方提供藥品的質(zhì)量檢驗報告等相關證明文件。3.藥品供應期限：乙方應按照甲方的需求，在約定的時間內(nèi)提供所需藥品。供應期限自本協(xié)議生效之日起[X]個月，期滿后雙方可根據(jù)實際情況協(xié)商續(xù)簽。二、權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供符合質(zhì)量要求的醫(yī)保藥品。有權(quán)了解藥品的價格、質(zhì)量、使用方法等相關信息。在發(fā)現(xiàn)乙方提供的藥品存在質(zhì)量問題或其他違約情形時，有權(quán)要求乙方承擔相應責任。2.義務向乙方如實告知自身的病情、用藥史等相關信息，以便乙方準確提供合適的藥品。按照本協(xié)議約定的價格和方式支付藥品費用。妥善保管乙方提供的藥品，按照藥品說明書的要求正確使用藥品，如因甲方自身原因?qū)е滤幤窊p壞或不當使用造成的后果，由甲方自行承擔。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取藥品費用。在甲方未按照約定支付費用時，有權(quán)暫停藥品供應，并要求甲方支付拖欠費用及相應違約金。2.義務按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，為甲方提供所需的醫(yī)保藥品，并確保藥品質(zhì)量符合要求。向甲方提供藥品的使用說明、注意事項等相關資料，指導甲方正確使用藥品。對甲方的個人信息嚴格保密，不得泄露甲方的病情、用藥情況等隱私信息。如遇藥品缺貨、質(zhì)量問題或其他特殊情況，應及時通知甲方，并協(xié)助甲方解決問題。三、費用及支付方式（一）藥品費用1.雙方約定，甲方購買醫(yī)保藥品的費用按照藥品的實際零售價格計算，具體價格以乙方提供的發(fā)票或收費清單為準。2.乙方應在提供藥品時，同時向甲方提供詳細的費用清單，注明每種藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價及總價等信息。（二）支付方式1.甲方應在收到乙方提供的藥品及費用清單后的[X]個工作日內(nèi)，將藥品費用支付至乙方指定的銀行賬戶。2.乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________（三）費用調(diào)整1.如遇國家藥品價格政策調(diào)整或藥品生產(chǎn)企業(yè)價格變動等原因，導致藥品價格發(fā)生變化，乙方應提前[X]個工作日通知甲方。2.經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可對藥品費用進行相應調(diào)整，并簽訂補充協(xié)議。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付藥品費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停藥品供應，并要求甲方支付拖欠的費用及違約金。2.若甲方提供虛假病情或用藥史等信息，導致乙方提供的藥品不適合甲方使用或造成其他不良后果的，甲方應承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和質(zhì)量要求提供藥品，每逾期一日，應按照藥品總金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費用，同時乙方應按照藥品總金額的[X%]向甲方支付賠償金。2.若乙方提供的藥品存在質(zhì)量問題，應負責免費更換合格藥品，并承擔因藥品質(zhì)量問題給甲方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護理費等。3.若乙方泄露甲方的個人信息，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。