危重同意治療協議書

危重同意治療協議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方所患疾病處于危重狀態(tài)，乙方作為具備專業(yè)醫(yī)療資質的機構，將為甲方提供相應的治療服務。為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，經雙方充分協商，達成如下協議：一、治療服務內容及標的物描述1.診斷乙方將對甲方進行全面詳細的檢查，包括但不限于身體各系統(tǒng)的體格檢查、實驗室檢查（如血液、尿液、生化指標等）、影像學檢查（如X光、CT、MRI等），以明確甲方的病情診斷，確定疾病的種類、嚴重程度及相關并發(fā)癥等情況。2.治療方案根據甲方的具體病情，乙方將制定個性化的治療方案。治療方案可能包括藥物治療、手術治療、重癥監(jiān)護支持、康復治療等措施。藥物治療將依據病情合理選用藥物，明確藥物的種類、劑量、使用方法及療程；手術治療將在充分評估手術風險和收益的基礎上，向甲方或其法定代理人詳細說明手術的必要性、手術方式、可能出現的手術風險及并發(fā)癥等情況；重癥監(jiān)護支持將提供專業(yè)的生命體征監(jiān)測、呼吸支持、循環(huán)支持等措施，維持甲方生命體征穩(wěn)定；康復治療將根據甲方病情恢復情況，制定相應的康復計劃，促進身體功能恢復。3.治療過程中的監(jiān)測在治療期間，乙方將密切監(jiān)測甲方的病情變化。包括定期進行生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸等）監(jiān)測，觀察病情癥狀、體征的改善情況，根據病情調整治療方案。同時，對治療過程中出現的各種異常情況及時進行分析和處理，并向甲方或其法定代理人如實告知。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方為其制定的治療方案、治療過程、預后情況及相關醫(yī)療風險等信息，乙方應向甲方或其法定代理人進行詳細說明。有權對乙方的醫(yī)療服務提出意見和建議，乙方應認真對待甲方的合理訴求并給予回應。在乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害甲方利益的行為時，有權要求乙方改正或采取相應的補救措施。2.義務如實向乙方告知甲方的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的重要信息，不得隱瞞或虛報，否則應承擔由此可能導致的不利后果。按照乙方的要求，配合進行各項檢查、治療及護理工作，遵守醫(yī)療機構的規(guī)章制度。按照協議約定及時支付醫(yī)療費用。在甲方意識清醒時，若甲方對治療方案有自主意愿表達，應尊重甲方的意愿并及時告知乙方；若甲方意識不清或無法自主表達意愿，其法定代理人應根據甲方的最佳利益做出決策，并配合乙方的治療工作。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方或其法定代理人如實提供與病情相關的信息，以便準確診斷和治療。根據甲方的病情及醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療資源，包括醫(yī)護人員、設備設施等。在甲方欠費等情況下，有權暫停相關治療措施，但應提前告知甲方或其法定代理人，并采取合理措施保障甲方的基本醫(yī)療需求。2.義務乙方及其醫(yī)護人員應具備相應的專業(yè)資質和技能，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務。尊重甲方的人格尊嚴和隱私權，對在診療過程中知悉的甲方個人信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。治療過程中，乙方應及時向甲方或其法定代理人通報甲方的病情變化、治療進展及下一步治療計劃等信息，確保甲方或其法定代理人知情權的實現。若乙方在治療過程中發(fā)現可能對甲方病情產生重大影響的新情況或風險，應及時告知甲方或其法定代理人，并提供合理的應對措施建議。妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療檔案，按照規(guī)定期限予以保存，不得擅自銷毀或篡改。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用預估乙方根據甲方的病情及初步治療方案，預估本次治療所需的醫(yī)療費用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用預估僅為參考，實際費用可能因病情變化、治療措施調整、檢查項目增加等因素而有所變動。最終醫(yī)療費用以實際發(fā)生金額為準。2.支付方式甲方或其法定代理人應在治療開始前向乙方支付預付款人民幣______元（大寫：______元整）。預付款用于支付部分緊急檢查、治療及藥品費用等。在治療過程中，乙方應定期向甲方或其法定代理人提供費用清單，說明各項費用的明細及金額。當預付款不足以支付當前治療費用時，甲方或其法定代理人應及時補足差額。治療結束后，乙方應向甲方或其法定代理人提供詳細的結算清單，雙方根據實際發(fā)生的費用進行結算，多退少補。甲方或其法定代理人應在收到結算清單后的______個工作日內完成費用結算支付。四、風險告知及免責條款1.風險告知乙方已向甲方或其法定代理人詳細說明本次治療可能存在的風險，包括但不限于手術風險（如出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外等）、藥物不良反應、治療效果不佳、病情惡化、并發(fā)癥等情況。甲方或其法定代理人已充分了解并理解上述風險，愿意承擔相應的風險后果。2.免責條款在符合醫(yī)療規(guī)范和正常醫(yī)療風險范圍內，乙方對甲方在治療過程中因病情本身或不可抗力等因素導致的不良后果不承擔法律責任。但乙方應盡最大努力采取合理措施降低風險、減少損害，并積極履行救治義務。若因乙方故意或重大過失導致甲方人身損害的，乙方應承擔相應的法律責任。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方或其法定代理人未按照協議約定及時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停相關治療措施，由此導致的甲方病情延誤等后果，由甲方自行承擔。若甲方或其法定代理人違反如實告知義務，隱瞞或虛報重要病情信息，導致乙方誤診誤治，甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用損失、賠償第三方損失、聲譽損失等。若甲方或其法定代理人不配合乙方的治療工作，擅自中斷治療或拒絕接受必要的檢查、治療及護理措施，導致病情加重或出現其他不良后果，甲方應自行承擔全部責任。2.乙方違約責任若乙方未按照協議約定提供相應的醫(yī)療服務，或違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，給甲方造成人身損害的，乙方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金等。具體賠償標準按照相關法律法規(guī)及司法解釋執(zhí)行。若乙方未及時向甲方或其法定代理人通報甲方的病情變化、治療進展等信息，導致甲方或其法定代理人知情權受損，乙方應向甲方或其法定代理人賠禮道歉，并根據情節(jié)輕重給予一定的經濟補償。若乙方擅自泄露甲方的個人信息，侵犯甲方隱私權的，乙方應立即采取措施消除影響，并向甲方支付精神損害撫慰金等賠償費用。六、爭議解決本協議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。甲方（簽字或蓋章）：___