醫(yī)療服務調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療服務調(diào)解協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[患者身份證號碼]住址：[患者家庭住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]甲方委托代理人：姓名：[代理人姓名]性別：[代理人性別]年齡：[代理人年齡]身份證號：[代理人身份證號碼]住址：[代理人家庭住址]聯(lián)系電話：[代理人聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機構(gòu)方）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]法定代表人：[醫(yī)療機構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務過程中，雙方就相關醫(yī)療事宜產(chǎn)生爭議，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿、平等協(xié)商，達成如下調(diào)解協(xié)議：一、醫(yī)療服務事實及爭議焦點（一）醫(yī)療服務具體情況患者[患者姓名]于[就診日期]因[具體病情]前往乙方處就診，乙方為患者進行了包括但不限于[詳細診療項目1]、[詳細診療項目2]......等一系列檢查和治療措施。（二）爭議焦點1.甲方認為乙方在診療過程中存在[具體醫(yī)療過錯行為1]，如[詳細說明過錯表現(xiàn)及造成的后果，例如誤診病情，延誤最佳治療時機，導致病情加重等]，給甲方身體造成了損害，要求乙方承擔相應賠償責任。2.乙方對甲方提出的過錯行為予以否認，認為自身診療行為符合醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，不存在過錯，不應承擔賠償責任。二、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方就本次醫(yī)療服務過程作出詳細說明，包括診療方案制定依據(jù)、治療過程中采取的各項措施及其必要性等。在認為乙方診療行為存在過錯并造成損害時，有權(quán)要求乙方承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、精神損害撫慰金等。有權(quán)對調(diào)解過程中涉及的醫(yī)療專業(yè)問題咨詢專業(yè)醫(yī)學人士或申請醫(yī)療鑒定。2.義務如實向乙方陳述病情及病史，積極配合乙方進行各項檢查和治療。按照本協(xié)議約定，在乙方履行相應義務后，不得再就本次爭議事項向乙方主張其他權(quán)利（法律另有規(guī)定或本協(xié)議另有約定的除外）。妥善保管與本次醫(yī)療服務相關的病歷、檢查報告、費用清單等資料，以便在調(diào)解及后續(xù)可能的處理過程中提供必要依據(jù)。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)對甲方提出的爭議進行答辯，并提供相關證據(jù)證明自身診療行為符合醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，不存在過錯。在調(diào)解過程中，有權(quán)要求甲方提供與本次醫(yī)療服務相關的詳細信息和資料，以便準確判斷爭議焦點。有權(quán)根據(jù)調(diào)解結(jié)果，要求甲方按照協(xié)議約定履行相應義務。2.義務向甲方提供本次醫(yī)療服務的完整病歷資料復印件（加蓋公章），包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、手術記錄、醫(yī)囑單等，并對病歷資料的真實性、完整性負責。安排專業(yè)人員就甲方提出的疑問進行解答，對診療過程進行合理說明，解釋診療措施的合理性和必要性。根據(jù)本協(xié)議約定，承擔相應的賠償責任或履行其他義務（如繼續(xù)提供后續(xù)醫(yī)療服務等）。三、賠償事項及金額經(jīng)雙方充分協(xié)商，乙方同意向甲方支付以下賠償款項，以一次性解決雙方之間因本次醫(yī)療服務產(chǎn)生的爭議：1.醫(yī)療費：乙方同意賠償甲方因本次醫(yī)療服務產(chǎn)生的實際醫(yī)療費用共計人民幣[X]元。該費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等，以甲方提供的有效票據(jù)金額為準。2.誤工費：考慮到甲方因本次醫(yī)療糾紛導致的誤工損失，乙方賠償甲方誤工費人民幣[X]元。計算依據(jù)為甲方提供的誤工證明（如單位出具的誤工證明、工資單等），誤工期限根據(jù)甲方實際誤工天數(shù)及醫(yī)院建議休息天數(shù)確定為[誤工天數(shù)]天，誤工費按照甲方誤工前平均日工資[具體金額]元/天計算。3.護理費：根據(jù)甲方的實際護理需求，乙方賠償甲方護理費人民幣[X]元。護理期限為[護理天數(shù)]天，護理費標準按照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準[具體金額]元/天計算。若甲方實際聘請了護工，需提供護工協(xié)議及支付憑證作為證明。4.營養(yǎng)費：考慮到甲方身體恢復需要營養(yǎng)支持，乙方賠償甲方營養(yǎng)費人民幣[X]元。營養(yǎng)費根據(jù)甲方的傷情及醫(yī)生建議，按照[具體計算標準，如每天[X]元，計算[營養(yǎng)天數(shù)]天]計算。5.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：經(jīng)[專業(yè)鑒定機構(gòu)名稱]鑒定，甲方構(gòu)成[殘疾等級]殘疾。按照相關法律規(guī)定及當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）標準，結(jié)合甲方年齡及殘疾等級，乙方賠償甲方殘疾賠償金人民幣[X]元。計算公式為：[殘疾賠償金具體計算公式]6.精神損害撫慰金：本次醫(yī)療糾紛給甲方精神上造成了一定痛苦，乙方賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的數(shù)額綜合考慮了甲方的傷殘程度、乙方的過錯程度、當?shù)氐乃痉▽嵺`等因素確定。7.其他費用：乙方還需賠償甲方因本次糾紛產(chǎn)生的交通費用人民幣[X]元、住宿費人民幣[X]元等其他合理費用，以甲方提供的有效票據(jù)為準。以上各項賠償金額總計人民幣[X]元。乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[銀行賬號]四、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，在乙方已履行相應義務后，又就本次爭議事項向乙方主張其他權(quán)利或干擾乙方正常經(jīng)營活動的，甲方應向乙方返還已收取的全部賠償款項，并按照本協(xié)議賠償金額的[X%]向乙方支付違約金。同時，甲方應承擔乙方因處理甲方違約行為而產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時乙方應承擔甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、保密條款雙方同意對在調(diào)解過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及其他敏感信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用這些信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)的規(guī)定。2.若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________甲方委托代理人（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：________