口腔正畸結(jié)束協(xié)議書

口腔正畸結(jié)束協(xié)議書?甲方（正畸患者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（口腔正畸醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方選擇乙方進行口腔正畸治療，經(jīng)過雙方的共同努力，正畸治療即將結(jié)束。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，確保正畸治療的順利收尾及后續(xù)相關(guān)事宜的妥善處理，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、正畸治療服務(wù)內(nèi)容及過程概述乙方為甲方提供了全面的口腔正畸治療服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、診斷評估、制定個性化正畸治療方案、矯治器安裝及調(diào)整、定期復(fù)診檢查、治療效果跟蹤等一系列專業(yè)服務(wù)。在治療過程中，乙方嚴(yán)格按照既定的治療方案及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為甲方進行治療操作，甲方積極配合乙方的治療安排，按時復(fù)診，遵守醫(yī)囑。經(jīng)過雙方的共同努力，目前甲方的口腔正畸治療已基本完成，達到了預(yù)期的階段性治療目標(biāo)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及雙方約定的治療方案提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的正畸治療服務(wù)。有權(quán)了解正畸治療的進展情況、治療效果及相關(guān)注意事項。對乙方提供的治療服務(wù)有異議時，有權(quán)提出疑問并要求乙方作出合理解釋。2.義務(wù)向乙方如實告知自身的口腔健康狀況、既往病史、過敏史等與正畸治療相關(guān)的重要信息，如有隱瞞或不實陳述導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求按時支付正畸治療費用，不得拖欠。嚴(yán)格遵守乙方制定的正畸治療方案及醫(yī)囑，配合乙方完成各項治療程序，包括按時佩戴矯治器、定期復(fù)診、注意口腔衛(wèi)生等。在正畸治療期間，如因自身原因?qū)е鲁C治器損壞、丟失或未按要求佩戴，應(yīng)及時告知乙方并承擔(dān)相應(yīng)的修復(fù)或重新制作費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議及相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)收取正畸治療費用。根據(jù)甲方的口腔狀況及治療需要，有權(quán)調(diào)整正畸治療方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得甲方同意。在甲方未按約定支付費用或不配合治療時，有權(quán)暫停治療服務(wù)直至甲方履行相應(yīng)義務(wù)。2.義務(wù)具備合法的口腔正畸醫(yī)療資質(zhì)，擁有專業(yè)的醫(yī)療團隊和先進的醫(yī)療設(shè)備，為甲方提供安全、有效的正畸治療服務(wù)。按照雙方約定的治療方案為甲方進行正畸治療，確保治療效果達到行業(yè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)及雙方預(yù)期。向甲方詳細說明正畸治療的過程、方法、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及注意事項等，保障甲方的知情權(quán)。為甲方建立完整的病歷檔案，妥善保管甲方的正畸治療記錄及相關(guān)資料，并在甲方需要時提供查閱服務(wù)。在正畸治療結(jié)束后，為甲方提供必要的口腔護理指導(dǎo)和建議，確保甲方口腔健康狀況穩(wěn)定。三、治療費用及支付方式（一）治療費用明細甲方本次口腔正畸治療的總費用為人民幣______元（大寫______元整），該費用包含了正畸治療過程中涉及的所有項目費用，如檢查費、治療費、矯治器費、復(fù)診費等。具體費用明細如下：1.初診檢查費：人民幣______元（大寫______元整），用于全面評估甲方口腔狀況，制定治療方案。2.矯治器費用：人民幣______元（大寫______元整），根據(jù)甲方口腔情況定制的正畸矯治器費用。3.治療費：人民幣______元（大寫______元整），包括每次復(fù)診的治療操作費用。4.其他費用：人民幣______元（大寫______元整），如必要的口腔輔助檢查費用等。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付正畸治療費用的______%，即人民幣______元（大寫______元整）；在正畸治療結(jié)束且乙方確認(rèn)治療效果符合預(yù)期后，甲方應(yīng)在______日內(nèi)支付剩余費用，即人民幣______元（大寫______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項后及時開具正規(guī)發(fā)票。四、治療效果及確認(rèn)1.乙方認(rèn)為目前甲方的口腔正畸治療已基本完成，達到了雙方約定的階段性治療目標(biāo)，牙齒排列及咬合關(guān)系得到了明顯改善，口腔功能及美觀度有了較大提升。2.甲方對乙方提供的正畸治療效果表示認(rèn)可，并確認(rèn)已了解正畸治療后的注意事項，愿意按照乙方的建議繼續(xù)維護口腔健康。五、后續(xù)護理及復(fù)診安排（一）后續(xù)護理指導(dǎo)1.乙方告知甲方，正畸治療結(jié)束后仍需注意保持口腔衛(wèi)生，每天至少早晚各刷牙一次，每次刷牙時間不少于三分鐘，使用正確的刷牙方法（巴氏刷牙法），并配合使用牙線、牙縫刷等輔助清潔工具，以清除牙齒間的食物殘渣和菌斑。2.避免食用過硬、過黏的食物，以免損壞矯治器或?qū)е卵例X移位。如發(fā)現(xiàn)矯治器有松動、損壞等情況，應(yīng)及時聯(lián)系乙方進行處理。3.按照乙方的建議佩戴保持器，保持器的佩戴時間和方式對于維持正畸治療效果至關(guān)重要。甲方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑佩戴保持器，第一年需要全天佩戴，之后可根據(jù)情況逐漸減少佩戴時間，但至少在夜間睡眠時佩戴，直至乙方告知可以停止佩戴。保持器如有損壞或丟失，應(yīng)及時聯(lián)系乙方重新制作，費用由甲方承擔(dān)。（二）復(fù)診安排1.甲方應(yīng)按照乙方制定的復(fù)診計劃按時復(fù)診，復(fù)診時間為正畸治療結(jié)束后的第______個月、第______個月、第______個月......（具體復(fù)診時間間隔由乙方根據(jù)甲方情況確定）。每次復(fù)診時，甲方應(yīng)攜帶之前的病歷資料及保持器，以便乙方全面了解甲方的口腔狀況。2.乙方在復(fù)診時將對甲方的口腔情況進行檢查，包括牙齒排列、咬合關(guān)系、牙周健康狀況等，并對保持器的佩戴情況進行評估。如發(fā)現(xiàn)問題，乙方將及時給予相應(yīng)的處理建議和治療措施。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在正畸治療過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用這些信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付治療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的治療費用及違約金。如甲方在乙方暫停服務(wù)后______日內(nèi)仍未支付相關(guān)費用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，支付本協(xié)議約定的全部治療費用及違約金，同時乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案及醫(yī)療規(guī)范為甲方提供正畸治療服務(wù)，導(dǎo)致治療效果未達到雙方預(yù)期或給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的部分或全部治療費用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失（如后續(xù)治療費用、修復(fù)費用等）。如因乙方原因?qū)е录追叫枰M行額外的治療或修復(fù)，乙方應(yīng)承擔(dān)全部費用，并根據(jù)實際情況給予甲方一定的補償。3.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣______元（大寫______元整），如因甲方違約行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣______元（大寫______元整），如因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。4.任何一方違反本協(xié)議的其他條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫______元整），并賠償對方因此遭受的損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)補足差額部分。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補