下肢靜脈血栓診療指南

一、病因和危險(xiǎn)因素之馬矢奏春創(chuàng)作

創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日

DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài).危險(xiǎn)因

素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表D.DVT多見于長(zhǎng)期臥床、肢

體制動(dòng)、年夜手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者.

二、臨床暗示

DVT主要暗示為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動(dòng)后

加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛.發(fā)病1?2周后,

患肢可呈現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張.血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí),

Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小

腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性;壓迫小腿后方，引起局部疼

痛，為Neuhof征陽性）.

嚴(yán)重的下肢DVT患者可呈現(xiàn)股白腫甚至股青腫.股白腫為全下肢明

顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，

伴體溫升高和心率加快.股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于

骼股靜脈及其側(cè)支全部被血栓梗塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張

力極高，招致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血;臨床暗示為患肢劇痛，皮

膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低陪伴水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反

應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高;如不及時(shí)處置，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽.靜

脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并梗塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床暗

示.

DVT慢性期可發(fā)生PTS.主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重水平隨時(shí)

間的延長(zhǎng)而變動(dòng)），體征包括下肢水腫、色素冷靜、濕疹、靜脈曲

張，嚴(yán)重者呈現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍.PTS發(fā)生率為20%?

50%.

三、診斷

DVT不能僅憑臨床暗木作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí).

（一）輔助檢查

1.血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的

特異性分子標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物，診斷急性DVT的靈敏度較高

099%）,>500Ug/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值.可用于急性VTE

的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)水

平評(píng)估.

2.多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選

方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè).在超聲檢查前，依照DVT診斷

的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度

（表2）.如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)低度可能的患者可以排

除診斷，對(duì)高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查.

3.螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢

深靜脈情況.

4.MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示骼、股、胴靜脈血栓，但不能滿意

地顯示小腿靜脈血栓.無需使用造影劑.

5.靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不單可以有效判斷有無血栓、血栓部

位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方

法的診斷價(jià)值.

(-)臨床可能性評(píng)估和診斷流程

DVT的臨床可能性評(píng)估參考Wells臨床評(píng)分(表2),DVT診斷流程

見圖1.

四、治療

(一)早期治療

1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓

自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率.可是

純真抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率.藥物包括普通肝

素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程

低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ha因子抑制劑、Xa因子抑

制劑等.

⑴普通肝素：治療劑量個(gè)體不同較年夜，使用時(shí)必需監(jiān)測(cè)凝血功

能，一般采納靜脈繼續(xù)給藥.起始劑量為80?100U/kg靜脈推注,

之后以10?20U-kg-1-h-1靜脈泵入，以后每4?6小時(shí)根據(jù)活

化部份凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

(INR)堅(jiān)持在

1.5?2.5.普通肝素可引起血小板減少癥(hepaininduced

thrombocytopenia,HIT),在使用的第3?6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)

數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素.

⑵低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使

用時(shí)年夜大都患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能.臨床按體質(zhì)量給藥，每次

效果好，過敏反應(yīng)少；罕見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)

準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg,30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為

60?120萬U/d,繼續(xù)48?72h,需要時(shí)繼續(xù)5?7d.重組鏈激酶,

溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高.重組組織型纖溶酶

原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用.

⑵溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓.導(dǎo)管接觸性溶栓

是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶

栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物.導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的

優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治

療時(shí)間短，并發(fā)癥少,系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓

低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部份患者能保管深靜脈瓣膜功

能減少PTS發(fā)生.

溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維卵白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT),

FG<1.0g/L應(yīng)停藥,TT的INR應(yīng)控制在2.0-3.0.

推薦：對(duì)急性期中央型或混合型DVT,在全身情況好、預(yù)期生存

期21年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓.如不具

備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓.

3.手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻,經(jīng)常

使用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出骼靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行

取栓清除股胴靜脈血栓.

推薦：呈現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓.對(duì)發(fā)病7d以內(nèi)的中央型

或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行

手術(shù)取栓.

4.合并骼靜脈狹窄或閉塞的處置：能靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)

病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正骼靜脈狹窄或

閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生.

推薦：勝利行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)骼靜脈狹窄＞50%,

建議首選球囊擴(kuò)張和，，，（或）支架置入術(shù)，需要時(shí)采納外科手

術(shù)解除骼靜脈阻塞.

5.下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)

生，長(zhǎng)期置入招致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)座等

并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注.

推薦：對(duì)大都DVT患者，不推薦慣例應(yīng)用下腔靜脈濾器;對(duì)有抗凝

治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充沛抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,

建議置入下腔靜脈濾器.

下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：

（1）骼、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；

⑵急性DVT,擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；

⑶具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù).

（二）長(zhǎng)期治療

DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā).

⑴抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因

子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效,低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR

1.5-1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率.高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治

療(INR3.1?4.0)其實(shí)不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出

血的風(fēng)險(xiǎn)增加.推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)

使INR維持在2.0-3.0,需按期監(jiān)測(cè).

⑵抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之分歧：

①繼發(fā)十一過性危險(xiǎn)因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，

個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠;②對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生

DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)，比力療程為1?2年與3?6個(gè)月

的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，

但出血的危險(xiǎn)性增加;對(duì)此類DVT患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療

應(yīng)充沛考慮其利弊后再?zèng)Q定;③陪伴癌癥的首次發(fā)生DVT的患者,

應(yīng)用低分子肝素3?6個(gè)月后，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑治療;④

具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率

較高，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的;⑤反復(fù)發(fā)病的

DVT患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的.

推薦：對(duì)繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K

拮抗劑3個(gè)月；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗

劑6?12個(gè)月或更長(zhǎng);陪伴癌癥并首次發(fā)生的DVT,應(yīng)用低分子

肝素3?6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑.對(duì)反復(fù)發(fā)病的DVT患

者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需按期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估.

⑴靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂貳類等.前者可以增進(jìn)

靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀.后者具有抗

炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、呵護(hù)血管壁

等作用.

(2)物理治療：包括加壓彈力襪和