《骨髓細(xì)胞學(xué)》課件

骨髓細(xì)胞學(xué)歡迎參加骨髓細(xì)胞學(xué)專業(yè)課程。本課程將全面介紹骨髓細(xì)胞學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、檢查技術(shù)和臨床應(yīng)用，幫助您掌握骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)評(píng)估的核心技能。我們將系統(tǒng)講解骨髓基礎(chǔ)解剖、各類造血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程、骨髓檢查技術(shù)以及常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病的骨髓表現(xiàn)。通過(guò)理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式，提升您的骨髓細(xì)胞學(xué)診斷能力。課程設(shè)計(jì)遵循由淺入深的原則，從基礎(chǔ)知識(shí)到臨床應(yīng)用，最后展望未來(lái)發(fā)展方向，幫助您建立完整的骨髓細(xì)胞學(xué)知識(shí)體系。骨髓（BoneMarrow）基礎(chǔ)骨髓定義骨髓是填充在骨腔內(nèi)的特殊軟組織，是人體最大的造血器官，也是免疫系統(tǒng)的重要組成部分。它負(fù)責(zé)產(chǎn)生紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板等血液細(xì)胞，維持機(jī)體的正常生理功能。主要功能骨髓的首要功能是造血，每天產(chǎn)生約2000億個(gè)新的血細(xì)胞。此外，骨髓還參與免疫防御，儲(chǔ)存鐵元素，并為造血干細(xì)胞提供生存和分化的微環(huán)境。骨髓分類骨髓分為紅骨髓和黃骨髓兩種類型。紅骨髓富含造血組織，呈紅色；黃骨髓主要由脂肪細(xì)胞組成，呈黃色。隨著年齡增長(zhǎng)，紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)化為黃骨髓，但在需要時(shí)黃骨髓可再轉(zhuǎn)化為紅骨髓。骨髓的解剖結(jié)構(gòu)解剖分布骨髓主要分布在扁平骨和長(zhǎng)骨的骨髓腔內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)含有造血細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和基質(zhì)組織血管網(wǎng)絡(luò)豐富的血管系統(tǒng)提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)骨髓的解剖位置主要包括胸骨、髂骨、肋骨、椎骨等扁平骨以及股骨、脛骨等長(zhǎng)骨的骺端和干骺端。在成人中，最活躍的造血部位是髂骨、胸骨、椎骨和肋骨的骨髓。這些部位富含豐富的血管網(wǎng)絡(luò)，以便新生成的血細(xì)胞能夠迅速進(jìn)入血液循環(huán)。在微觀結(jié)構(gòu)上，骨髓由造血細(xì)胞島、脂肪細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)共同構(gòu)成。這種特殊的三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)為造血干細(xì)胞的生存、自我更新和分化提供了理想的微環(huán)境。骨髓的發(fā)育與分布胎兒期在胎兒發(fā)育的第5個(gè)月，全身骨骼都充滿紅骨髓，積極進(jìn)行造血活動(dòng)兒童期長(zhǎng)骨干部分開(kāi)始轉(zhuǎn)化為黃骨髓，但大部分仍保持活躍造血成年期紅骨髓主要集中在扁平骨和長(zhǎng)骨端部，長(zhǎng)骨干多為黃骨髓老年期紅骨髓進(jìn)一步減少，造血部位主要限于脊椎、肋骨、胸骨和髂骨骨髓的分布和成分隨年齡變化而顯著改變。在新生兒期，幾乎所有骨腔都充滿紅骨髓。隨著年齡增長(zhǎng)，許多部位的紅骨髓逐漸被黃骨髓替代，這種轉(zhuǎn)化從長(zhǎng)骨干開(kāi)始，向骨端方向發(fā)展。到成年期，紅骨髓主要集中在脊椎、肋骨、胸骨、髂骨和股骨等處。在應(yīng)急狀態(tài)下，如嚴(yán)重貧血或感染時(shí)，黃骨髓可以重新轉(zhuǎn)化為紅骨髓，增加造血功能。這種動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制使骨髓能夠根據(jù)機(jī)體需求調(diào)整其造血能力。造血（Hematopoiesis）概述卵黃囊造血胚胎發(fā)育第2-8周肝臟造血胚胎發(fā)育第6-24周脾臟造血胚胎發(fā)育第10-28周骨髓造血胚胎發(fā)育第16周至終生造血是指血細(xì)胞的形成過(guò)程，是骨髓的主要功能。這一過(guò)程由造血干細(xì)胞啟動(dòng)，通過(guò)一系列的分化和成熟，最終產(chǎn)生具有特定功能的血細(xì)胞。造血是一個(gè)高度調(diào)控的過(guò)程，每天需要產(chǎn)生足夠的血細(xì)胞以維持機(jī)體正常功能，同時(shí)又不能過(guò)度增殖。造血的場(chǎng)所隨胚胎發(fā)育而變化。在胚胎早期，造血主要發(fā)生在卵黃囊；隨后轉(zhuǎn)移到胎兒肝臟和脾臟；最終定居在骨髓中。出生后，骨髓成為唯一的正常造血場(chǎng)所，只有在某些病理狀態(tài)下，肝臟和脾臟才會(huì)再次參與造血（稱為髓外造血）。造血干細(xì)胞多能性（Multipotency）可分化為所有血細(xì)胞類型自我更新（Self-renewal）維持干細(xì)胞數(shù)量穩(wěn)定歸巢（Homing）能定向遷移到骨髓微環(huán)境造血干細(xì)胞是所有血細(xì)胞的"始祖"，位于造血系統(tǒng)層級(jí)的頂端。它們數(shù)量稀少，約占骨髓有核細(xì)胞的0.01-0.05%，但擁有維持終生造血的能力。造血干細(xì)胞具有三個(gè)基本特性：多能性、自我更新能力和歸巢能力。多能性使其能夠分化為所有類型的血細(xì)胞；自我更新能力保證了造血干細(xì)胞庫(kù)的穩(wěn)定性；歸巢能力則允許它們?cè)诠撬栉h(huán)境中定植。在分子標(biāo)記方面，造血干細(xì)胞常表達(dá)CD34、CD90、CD117等表面抗原，而缺乏各系成熟細(xì)胞的標(biāo)志物（Lin-）。這些特征使我們能夠通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)等技術(shù)分離和研究造血干細(xì)胞，為干細(xì)胞移植和基礎(chǔ)研究提供基礎(chǔ)。造血微環(huán)境基質(zhì)細(xì)胞包括成骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，為造血干細(xì)胞提供物理支持和調(diào)節(jié)信號(hào)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)多種造血因子和趨化因子協(xié)同作用，調(diào)控不同階段的造血過(guò)程細(xì)胞外基質(zhì)由膠原蛋白、纖連蛋白和蛋白多糖等組成，提供結(jié)構(gòu)支持和生物信號(hào)血管系統(tǒng)骨髓中特化的血管內(nèi)皮細(xì)胞形成血管壁，介導(dǎo)血細(xì)胞的出入造血微環(huán)境是指骨髓中支持和調(diào)節(jié)造血干細(xì)胞生存、自我更新和分化的特定區(qū)域。這一微環(huán)境也被稱為"干細(xì)胞龕"，是一個(gè)復(fù)雜的功能單位，包括基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)和特化的血管結(jié)構(gòu)。在造血微環(huán)境中，成骨細(xì)胞分泌多種調(diào)節(jié)造血的因子，如CXCL12和干細(xì)胞因子(SCF)，促進(jìn)造血干細(xì)胞的維持?；|(zhì)細(xì)胞通過(guò)直接接觸和分泌可溶性因子影響造血干細(xì)胞命運(yùn)。骨髓中的巨噬細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等免疫細(xì)胞也參與造血微環(huán)境的調(diào)控。這種精密的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)確保了骨髓造血的穩(wěn)態(tài)和應(yīng)對(duì)生理需求的能力。骨髓細(xì)胞分類總覽紅系細(xì)胞起源于紅系祖細(xì)胞，經(jīng)過(guò)多次分裂和成熟，最終形成紅細(xì)胞。包括原紅細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞、中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞和正染性紅細(xì)胞等發(fā)育階段。粒系細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞三類。從骨髓原始細(xì)胞經(jīng)過(guò)前粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞到成熟粒細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程。巨核系細(xì)胞由巨核祖細(xì)胞發(fā)展為巨核細(xì)胞，通過(guò)特殊的胞質(zhì)斷裂方式產(chǎn)生血小板。這些細(xì)胞體積巨大，具有多倍體核。其他細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和基質(zhì)細(xì)胞等。這些細(xì)胞在免疫功能和骨髓微環(huán)境維持中發(fā)揮重要作用。骨髓中的細(xì)胞種類豐富，按照發(fā)育方向可分為造血細(xì)胞和非造血細(xì)胞。造血細(xì)胞主要包括紅系、粒系、巨核系三大系列，以及淋巴系、單核-巨噬細(xì)胞系等。非造血細(xì)胞則包括基質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和脂肪細(xì)胞等。在正常骨髓中，各系細(xì)胞保持相對(duì)穩(wěn)定的比例，粒系與紅系比例約為2-4:1。不同疾病狀態(tài)下，這一比例會(huì)發(fā)生顯著變化，成為診斷的重要依據(jù)。紅系細(xì)胞發(fā)育與形態(tài)原紅細(xì)胞細(xì)胞直徑約15-20μm，具有圓形核，核染色質(zhì)細(xì)網(wǎng)狀，可見(jiàn)1-2個(gè)核仁，胞質(zhì)呈深藍(lán)色，N:C比值較大。此階段開(kāi)始合成少量血紅蛋白。早幼紅細(xì)胞細(xì)胞直徑約12-15μm，核染色質(zhì)開(kāi)始凝集，核仁消失，胞質(zhì)呈灰藍(lán)色，開(kāi)始合成更多血紅蛋白。此階段細(xì)胞仍有分裂能力。中幼紅細(xì)胞細(xì)胞直徑約10-12μm，核染色質(zhì)進(jìn)一步凝集，胞質(zhì)呈灰紅色，血紅蛋白合成增加。此階段細(xì)胞失去分裂能力。晚幼紅細(xì)胞細(xì)胞直徑約8-10μm，核濃縮變小，胞質(zhì)紅色，血紅蛋白大量合成。準(zhǔn)備排出細(xì)胞核。網(wǎng)織紅細(xì)胞→成熟紅細(xì)胞核已排出，含有殘余RNA的網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟為不含RNA的成熟紅細(xì)胞，直徑約7-8μm，雙凹圓盤狀。紅系細(xì)胞的發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，從造血干細(xì)胞經(jīng)過(guò)多次分化，產(chǎn)生紅系祖細(xì)胞，然后依次經(jīng)歷原紅細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞、中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞，最終形成成熟紅細(xì)胞。這一過(guò)程的主要特點(diǎn)是：細(xì)胞體積逐漸縮小，核染色質(zhì)逐漸凝集并最終排出，胞質(zhì)中血紅蛋白合成逐漸增加使胞質(zhì)顏色從藍(lán)色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色。粒細(xì)胞系分化發(fā)育骨髓原始細(xì)胞大細(xì)胞，圓形核，細(xì)網(wǎng)染色質(zhì)，2-5個(gè)核仁，藍(lán)色胞質(zhì)無(wú)顆粒前粒細(xì)胞細(xì)胞仍大，核稍不規(guī)則，染色質(zhì)較粗，核仁減少，胞質(zhì)出現(xiàn)初級(jí)顆粒中性粒細(xì)胞細(xì)胞變小，核分葉開(kāi)始，染色質(zhì)塊狀，胞質(zhì)中出現(xiàn)特異性顆粒成熟粒細(xì)胞體積更小，核分葉明顯，染色質(zhì)致密，胞質(zhì)充滿特異性顆粒4粒細(xì)胞系是骨髓中數(shù)量最多的細(xì)胞系列，根據(jù)胞質(zhì)顆粒染色特性可分為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞三個(gè)亞系。三種粒細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程相似，主要區(qū)別在于胞質(zhì)顆粒的性質(zhì)不同。中性粒細(xì)胞顆粒對(duì)中性染料呈淺紫色；嗜酸性粒細(xì)胞顆粒含有堿性蛋白，對(duì)酸性染料呈橙紅色；嗜堿性粒細(xì)胞顆粒含有肝素和組胺，對(duì)堿性染料呈深藍(lán)色。粒細(xì)胞發(fā)育的特點(diǎn)是：胞質(zhì)顆粒逐漸增多，細(xì)胞核從圓形逐漸變?yōu)榉秩~狀，細(xì)胞體積逐漸縮小。成熟的中性粒細(xì)胞核通常有3-5個(gè)葉，嗜酸性粒細(xì)胞核有2個(gè)葉，嗜堿性粒細(xì)胞核常呈S形或不規(guī)則。單核/巨噬細(xì)胞系發(fā)育單核祖細(xì)胞大細(xì)胞，圓形核，細(xì)網(wǎng)狀染色質(zhì)，有核仁，胞質(zhì)藍(lán)色前單核細(xì)胞細(xì)胞稍小，核腎形或折疊，染色質(zhì)較細(xì)，胞質(zhì)灰藍(lán)色，含少量顆粒單核細(xì)胞核呈腎形或馬蹄形，染色質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)狀，胞質(zhì)豐富，灰藍(lán)色，含有細(xì)小顆粒巨噬細(xì)胞體積更大，核呈卵圓形，胞質(zhì)豐富，含有吞噬物質(zhì)和空泡單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)是機(jī)體重要的免疫防御系統(tǒng)，同時(shí)在造血微環(huán)境維持中也扮演關(guān)鍵角色。單核細(xì)胞在骨髓中發(fā)育，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入組織后分化為巨噬細(xì)胞。單核細(xì)胞在骨髓中的發(fā)育過(guò)程依次為：?jiǎn)魏俗婕?xì)胞→前單核細(xì)胞→單核細(xì)胞。單核細(xì)胞在血液中循環(huán)1-3天后，遷移到組織中分化為巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞在不同組織中有不同名稱，如肝臟中的庫(kù)普弗細(xì)胞、肺部的肺泡巨噬細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的小膠質(zhì)細(xì)胞等。它們具有強(qiáng)大的吞噬能力，可以攝取和清除病原體、衰老或損傷的細(xì)胞及其他異物。此外，巨噬細(xì)胞還分泌多種細(xì)胞因子，參與組織修復(fù)和免疫調(diào)節(jié)。巨核細(xì)胞系發(fā)育過(guò)程巨核祖細(xì)胞巨核細(xì)胞系的最早階段，細(xì)胞大小與其他原始細(xì)胞相似，單倍體核，核染色質(zhì)細(xì)膩，有核仁，胞質(zhì)少且呈深藍(lán)色。此階段難以與其他原始細(xì)胞區(qū)分。早幼巨核細(xì)胞細(xì)胞開(kāi)始增大，核多倍體化開(kāi)始，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，核仁仍存在，胞質(zhì)量增加，呈藍(lán)色，尚無(wú)特異性顆粒。此時(shí)細(xì)胞直徑約15-30μm。成熟巨核細(xì)胞體積巨大(50-100μm)，具有多葉或多核狀態(tài)，染色質(zhì)呈塊狀，無(wú)核仁，胞質(zhì)豐富，含有大量嗜天青顆粒，邊緣形成血小板芽生現(xiàn)象，釋放血小板。巨核細(xì)胞系是骨髓中體積最大的細(xì)胞，其發(fā)育過(guò)程獨(dú)特。巨核細(xì)胞不經(jīng)過(guò)正常的胞質(zhì)分裂，而是通過(guò)核內(nèi)有絲分裂(endomitosis)使DNA不斷復(fù)制，形成多倍體核(通常為8-64倍體)。隨著細(xì)胞成熟，胞質(zhì)中開(kāi)始出現(xiàn)嗜天青顆粒區(qū)(DMS，demarcationmembranesystem)，這是未來(lái)血小板形成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。成熟巨核細(xì)胞通過(guò)胞質(zhì)斷裂方式釋放血小板，每個(gè)巨核細(xì)胞可產(chǎn)生約4000個(gè)血小板。在正常骨髓中，巨核細(xì)胞數(shù)量較少，約占有核細(xì)胞的0.05-0.1%，但體積巨大，在低倍鏡下容易識(shí)別。淋巴細(xì)胞生成與分化T淋巴細(xì)胞來(lái)源于骨髓的淋巴干細(xì)胞，但必須在胸腺中發(fā)育成熟。在胸腺皮質(zhì)和髓質(zhì)中完成陽(yáng)性和陰性選擇，篩選出功能正常且不攻擊自身的T細(xì)胞。成熟后的T細(xì)胞進(jìn)入外周血液循環(huán)，主要分布在淋巴結(jié)旁皮質(zhì)區(qū)和脾臟的動(dòng)脈周圍鞘。T細(xì)胞亞群主要包括CD4+T輔助細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞毒性細(xì)胞，分別負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和直接殺傷靶細(xì)胞。B淋巴細(xì)胞在骨髓中發(fā)育成熟，不需要遷移到其他器官。成熟的B細(xì)胞表達(dá)膜表面免疫球蛋白(sIg)，作為抗原受體。B細(xì)胞主要分布在淋巴結(jié)的濾泡區(qū)和脾臟的白髓。當(dāng)B細(xì)胞被抗原激活后，在T細(xì)胞幫助下增殖分化，最終轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，分泌抗體。部分活化的B細(xì)胞分化為記憶B細(xì)胞，為二次免疫應(yīng)答做準(zhǔn)備。淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，根據(jù)發(fā)育途徑和功能可分為T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞三大類。在骨髓中，淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的10-20%，主要是循環(huán)中的成熟淋巴細(xì)胞和少量發(fā)育中的淋巴祖細(xì)胞。形態(tài)學(xué)上，骨髓中的淋巴細(xì)胞多為小淋巴細(xì)胞，直徑約7-9μm，核圓形，染色質(zhì)致密，胞質(zhì)少而呈淡藍(lán)色。較大的淋巴細(xì)胞核染色質(zhì)較細(xì)，胞質(zhì)較多。通過(guò)免疫表型分析可進(jìn)一步區(qū)分淋巴細(xì)胞亞型。骨髓基質(zhì)細(xì)胞骨髓基質(zhì)細(xì)胞是構(gòu)成骨髓微環(huán)境的重要組成部分，為造血干細(xì)胞的生存、自我更新和分化提供結(jié)構(gòu)支持和功能調(diào)節(jié)。主要的骨髓基質(zhì)細(xì)胞包括間充質(zhì)干細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成骨細(xì)胞等。間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)是骨髓中具有多向分化潛能的非造血干細(xì)胞，可分化為骨、軟骨、脂肪和肌肉等組織。它們分泌多種細(xì)胞因子，如G-CSF、GM-CSF、M-CSF和IL-6等，調(diào)控造血過(guò)程。成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原蛋白和彈性蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)成分，形成造血細(xì)胞的"支架"。脂肪細(xì)胞在年齡增長(zhǎng)過(guò)程中逐漸增多，影響造血空間。內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成血管壁，控制血細(xì)胞的出入。基質(zhì)細(xì)胞的功能異常與多種血液系統(tǒng)疾病相關(guān)，如骨髓纖維化和骨髓增生異常綜合征等。細(xì)胞形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)細(xì)胞大小與形態(tài)觀察細(xì)胞整體大小、形狀，與周圍正常細(xì)胞比較核質(zhì)比例與核形態(tài)評(píng)估核質(zhì)比，核形狀、染色質(zhì)分布及核仁情況胞質(zhì)特征與染色性觀察胞質(zhì)顏色、顆粒、包涵體和特殊結(jié)構(gòu)細(xì)胞比例與分布計(jì)數(shù)各類細(xì)胞比例，評(píng)估骨髓細(xì)胞構(gòu)成骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)是骨髓檢查的核心內(nèi)容，需要系統(tǒng)觀察細(xì)胞的各個(gè)方面。評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)關(guān)注細(xì)胞整體形態(tài)、核質(zhì)比例、核形態(tài)、染色質(zhì)特點(diǎn)、核仁大小與數(shù)量、胞質(zhì)顏色與顆粒，以及特殊結(jié)構(gòu)如Auer小體等。此外，還應(yīng)評(píng)估各系細(xì)胞的比例、發(fā)育是否同步以及有無(wú)病態(tài)造血現(xiàn)象。形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和系統(tǒng)的方法。通常從低倍鏡觀察骨髓片整體情況，包括細(xì)胞密度和分布;然后在油鏡下仔細(xì)觀察各類細(xì)胞的形態(tài)特征，并進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。形態(tài)學(xué)異常需要結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，才能得出準(zhǔn)確診斷。常見(jiàn)的形態(tài)學(xué)異常包括原始細(xì)胞增多、核異型、細(xì)胞發(fā)育不同步和特殊結(jié)構(gòu)如環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞等。原始細(xì)胞的形態(tài)特征原始粒細(xì)胞直徑約15-20μm，核圓形或略不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)網(wǎng)狀，可見(jiàn)2-5個(gè)核仁。胞質(zhì)呈淺藍(lán)色，無(wú)特殊顆粒。核質(zhì)比約為4:1。分化標(biāo)志：出現(xiàn)嗜天青顆粒（位于高爾基區(qū)），MPO染色陽(yáng)性。發(fā)育后的細(xì)胞可見(jiàn)Auer小體（急性髓系白血病特征性結(jié)構(gòu)）。原始紅細(xì)胞直徑約15-20μm，核圓形且居中，染色質(zhì)細(xì)膩，可見(jiàn)1-2個(gè)核仁。胞質(zhì)深藍(lán)色，N:C比值高。分化標(biāo)志：胞質(zhì)中開(kāi)始出現(xiàn)少量血紅蛋白使胞質(zhì)中部略帶粉紅色，PAS染色陽(yáng)性。原始紅細(xì)胞與原始粒細(xì)胞鑒別點(diǎn)在于胞質(zhì)染色更深，核仁較少。原始單核細(xì)胞直徑約15-20μm，核形不規(guī)則或呈腦回狀，染色質(zhì)較細(xì)，具有2-5個(gè)核仁。胞質(zhì)呈灰藍(lán)色，邊緣有毛刺，可見(jiàn)偽足樣突起。分化標(biāo)志：NSE和α-NAE染色陽(yáng)性。原始單核細(xì)胞的特點(diǎn)是核形不規(guī)則，胞質(zhì)顏色較淺且有毛刺狀邊緣。原始細(xì)胞是各系造血細(xì)胞的早期形態(tài)，在正常骨髓中占有核細(xì)胞的比例不超過(guò)5%。鑒別不同類型的原始細(xì)胞對(duì)于血液系統(tǒng)疾病，特別是白血病的分型具有重要意義。在形態(tài)學(xué)上，不同類型的原始細(xì)胞有一定重疊，往往需要結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色和免疫表型分析來(lái)確定。成熟粒細(xì)胞形態(tài)鑒別特征中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞細(xì)胞大小10-12μm12-15μm10-12μm核形2-5葉，馬蹄鐵形或分葉狀雙葉，啞鈴形S形或不規(guī)則胞質(zhì)顆粒淺紫色細(xì)小顆粒橙紅色大顆粒深藍(lán)色或紫色大顆粒顆粒特性含溶菌酶、堿性蛋白等含主要堿性蛋白、嗜酸性過(guò)氧化物酶含組胺、肝素主要功能吞噬細(xì)菌、釋放炎癥介質(zhì)抗寄生蟲、過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏和炎癥反應(yīng)成熟粒細(xì)胞是骨髓中數(shù)量最多的細(xì)胞，根據(jù)胞質(zhì)顆粒的染色特性分為中性、嗜酸性和嗜堿性三種。中性粒細(xì)胞在外周血中占白細(xì)胞的50-70%，是抵抗細(xì)菌感染的主要細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞占白細(xì)胞的1-5%，參與過(guò)敏反應(yīng)和抵抗寄生蟲感染。嗜堿性粒細(xì)胞最少，僅占白細(xì)胞的0.5-1%，參與過(guò)敏和炎癥反應(yīng)。在骨髓中，可以觀察到不同發(fā)育階段的粒細(xì)胞。從原始粒細(xì)胞→前粒細(xì)胞→中性粒細(xì)胞→桿狀核粒細(xì)胞→分葉核粒細(xì)胞，細(xì)胞核逐漸從圓形變?yōu)榉秩~狀，細(xì)胞體積逐漸減小，胞質(zhì)中特異性顆粒逐漸增多。正常骨髓中各發(fā)育階段粒細(xì)胞比例相對(duì)穩(wěn)定，異常比例提示骨髓疾病。紅系細(xì)胞形態(tài)詳細(xì)辨析18-20μm原紅細(xì)胞直徑核仁明顯，染色質(zhì)細(xì)網(wǎng)狀12-15μm早幼紅細(xì)胞直徑核染色質(zhì)開(kāi)始凝集10-12μm中幼紅細(xì)胞直徑胞質(zhì)呈灰紅色8-10μm晚幼紅細(xì)胞直徑核濃縮變小，胞質(zhì)鮮紅紅系細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程中，核和胞質(zhì)都發(fā)生顯著變化。核變化主要表現(xiàn)為：染色質(zhì)由細(xì)網(wǎng)狀逐漸凝集變粗，核仁消失，核體積逐漸縮小，最終被排出胞外。胞質(zhì)變化主要表現(xiàn)為：隨著血紅蛋白合成增加，胞質(zhì)顏色由藍(lán)色逐漸變?yōu)榧t色；同時(shí)，胞質(zhì)體積相對(duì)增加，核質(zhì)比值逐漸減小。正常紅系細(xì)胞發(fā)育最顯著的變化是核染色質(zhì)凝集和血紅蛋白合成增加，這兩個(gè)過(guò)程通常是同步的。當(dāng)出現(xiàn)不同步現(xiàn)象時(shí)，如核成熟而胞質(zhì)未成熟（核質(zhì)分離現(xiàn)象），常提示巨幼紅細(xì)胞性貧血。另一重要標(biāo)志是多染性，指中晚幼紅細(xì)胞胞質(zhì)既含RNA（染藍(lán)）又含血紅蛋白（染紅），呈現(xiàn)藍(lán)紅混合色，是識(shí)別幼紅細(xì)胞的重要依據(jù)。血小板及其祖細(xì)胞形態(tài)1血小板紫藍(lán)色細(xì)小片狀，含α顆粒和致密體2成熟巨核細(xì)胞多葉核，胞質(zhì)邊緣形成血小板芽3幼稚巨核細(xì)胞核較圓，胞質(zhì)開(kāi)始出現(xiàn)嗜天青顆粒4巨核祖細(xì)胞單核大細(xì)胞，胞質(zhì)深藍(lán)無(wú)特殊顆粒巨核細(xì)胞是骨髓中體積最大的細(xì)胞，其發(fā)育過(guò)程獨(dú)特。從巨核祖細(xì)胞開(kāi)始，細(xì)胞不進(jìn)行胞質(zhì)分裂而只進(jìn)行核內(nèi)有絲分裂，核DNA不斷復(fù)制形成多倍體巨大細(xì)胞。根據(jù)成熟程度可分為：巨核祖細(xì)胞→幼稚巨核細(xì)胞→顆粒巨核細(xì)胞→成熟巨核細(xì)胞。成熟巨核細(xì)胞直徑約50-100μm，具有多葉或分散核塊，胞質(zhì)豐富且含有大量嗜天青顆粒(DMS)。血小板由成熟巨核細(xì)胞胞質(zhì)斷裂形成，每個(gè)巨核細(xì)胞可產(chǎn)生約4000個(gè)血小板。血小板生成機(jī)制是巨核細(xì)胞胞質(zhì)伸出突起(proplatelet)，這些突起延伸到竇狀血管內(nèi)，隨后斷裂形成血小板。在骨髓涂片中，?？梢?jiàn)到巨核細(xì)胞周圍聚集大量血小板，稱為血小板衛(wèi)星現(xiàn)象。骨髓巨噬細(xì)胞與漿細(xì)胞骨髓巨噬細(xì)胞骨髓巨噬細(xì)胞是骨髓中重要的調(diào)控細(xì)胞，直徑約15-30μm，形態(tài)不規(guī)則。細(xì)胞核偏位，呈圓形或腎形，染色質(zhì)細(xì)膩。胞質(zhì)豐富，呈灰藍(lán)色，常含有空泡或吞噬物質(zhì)，如鐵顆粒、脂滴或細(xì)胞碎片等。功能：吞噬衰老或異常血細(xì)胞，特別是從成熟紅細(xì)胞排出的核，參與骨髓鐵代謝，分泌多種造血調(diào)節(jié)因子和細(xì)胞因子，參與骨髓微環(huán)境調(diào)控。骨髓漿細(xì)胞骨髓漿細(xì)胞是終末分化的B淋巴細(xì)胞，直徑約15-20μm。細(xì)胞呈圓形或橢圓形，核偏位，染色質(zhì)呈"車輪狀"或"鐘表面"樣塊狀分布。核周有明顯染色淡區(qū)(高爾基體)，胞質(zhì)呈深藍(lán)色（堿性），有時(shí)可見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)Russell小體。功能：產(chǎn)生特異性抗體，是體液免疫的效應(yīng)細(xì)胞。正常骨髓中漿細(xì)胞比例不超過(guò)3%，增多提示多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病、慢性感染或自身免疫性疾病等。骨髓巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞在骨髓中數(shù)量相對(duì)較少，但功能重要。巨噬細(xì)胞是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的組織型細(xì)胞，負(fù)責(zé)吞噬功能和骨髓微環(huán)境調(diào)控。常見(jiàn)的吞噬現(xiàn)象包括紅細(xì)胞吞噬、血小板吞噬和粒細(xì)胞吞噬等，在免疫性血細(xì)胞減少癥中特別明顯。骨髓穿刺檢查基本技術(shù)穿刺前準(zhǔn)備確認(rèn)患者身份和知情同意，檢查凝血功能，準(zhǔn)備穿刺工具包，選擇合適穿刺部位，采取舒適體位，嚴(yán)格消毒和局部麻醉。穿刺操作穿刺針垂直刺入皮膚，穿透皮質(zhì)骨進(jìn)入骨髓腔，感覺(jué)阻力突然消失即為進(jìn)入骨髓腔。移除針芯，連接帶肝素的注射器抽吸骨髓。如感阻力過(guò)大或抽不出骨髓，需調(diào)整針尖位置。標(biāo)本處理立即將抽取的骨髓滴于玻片上制備涂片，準(zhǔn)備血涂片備查，收集骨髓標(biāo)本進(jìn)行特殊檢查（流式細(xì)胞術(shù)、染色體檢查等），并記錄穿刺過(guò)程和標(biāo)本質(zhì)量。術(shù)后觀察穿刺點(diǎn)壓迫止血，無(wú)出血后貼無(wú)菌敷料。觀察穿刺點(diǎn)出血、血腫、感染等并發(fā)癥。記錄操作完成時(shí)間和患者反應(yīng)。骨髓穿刺是獲取骨髓標(biāo)本的常用方法，常用穿刺部位包括：①后上髂棘（最常用，成人首選）；②胸骨柄（避開(kāi)胸骨中線，以防意外損傷心臟）；③前上髂嵴；④脛骨上端（主要用于嬰幼兒）；⑤脊椎（需專家操作）。選擇穿刺部位應(yīng)考慮患者年齡、體位、局部情況和既往放療史等因素。在操作過(guò)程中，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，并注意減輕患者疼痛。困難穿刺的情況包括肥胖、骨質(zhì)疏松、纖維化和骨髓增生低下等。骨髓穿刺的主要并發(fā)癥有出血、感染、骨折和穿刺針折斷等，發(fā)生率較低但應(yīng)警惕。骨髓涂片制備與染色涂片制備取少量骨髓滴于干凈玻片一端，用推片法迅速制備涂片，力度適中，動(dòng)作連貫平穩(wěn)自然風(fēng)干涂片應(yīng)立即自然風(fēng)干，不可加熱，避免吹風(fēng)或濕度過(guò)大的環(huán)境Wright染色將風(fēng)干的涂片浸入Wright染液5-8分鐘，加入等量緩沖液混勻，繼續(xù)反應(yīng)10-15分鐘水洗與干燥用清水輕柔沖洗涂片，再次自然風(fēng)干，不可擦拭表面骨髓涂片制備的質(zhì)量直接影響形態(tài)學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。理想的骨髓涂片應(yīng)該厚薄適中，包含足夠的骨髓粒（骨髓實(shí)質(zhì)小碎片），細(xì)胞分布均勻且保存完整。制備時(shí)應(yīng)注意：①取材應(yīng)及時(shí)，避免凝塊形成；②涂片動(dòng)作要迅速，避免細(xì)胞變形；③厚薄要適中，過(guò)薄則缺乏骨髓小粒，過(guò)厚則細(xì)胞重疊難以辨認(rèn)。Wright染色是骨髓細(xì)胞學(xué)檢查最常用的染色方法，屬于Romanowsky類染色。它使用甲醇固定，結(jié)合伊紅Y和亞甲基藍(lán)復(fù)合染料，可顯示細(xì)胞核和胞質(zhì)的精細(xì)結(jié)構(gòu)。除Wright染色外，還可根據(jù)需要進(jìn)行特殊染色，如PAS染色（檢測(cè)糖原）、鐵染色（評(píng)估鐵代謝）、過(guò)氧化物酶染色（鑒別粒系細(xì)胞）和酸性磷酸酶染色（鑒別單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)）等。骨髓片閱讀與細(xì)胞計(jì)數(shù)低倍鏡掃描評(píng)估細(xì)胞密度和骨髓小粒分布，尋找適合觀察區(qū)域高倍鏡觀察在薄層區(qū)域觀察細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，初步判斷各系細(xì)胞比例油鏡細(xì)胞分類在骨髓小粒邊緣區(qū)域進(jìn)行500個(gè)細(xì)胞分類計(jì)數(shù)比例計(jì)算計(jì)算粒紅比、各發(fā)育階段細(xì)胞比例等重要參數(shù)骨髓片閱讀是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，應(yīng)遵循從宏觀到微觀的原則。首先在低倍鏡下觀察骨髓涂片整體情況，評(píng)估細(xì)胞密度（反映骨髓增生程度）和骨髓小粒數(shù)量與分布；然后在高倍鏡下觀察各種細(xì)胞的形態(tài)和比例；最后在油鏡下進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，通常需要計(jì)數(shù)至少500個(gè)有核細(xì)胞。骨髓細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)選擇骨髓小粒邊緣或骨髓細(xì)胞較分散的區(qū)域，避免血細(xì)胞稀釋區(qū)。計(jì)數(shù)方法可采用連續(xù)計(jì)數(shù)或蛇形掃描法。計(jì)數(shù)時(shí)需識(shí)別和記錄各類造血細(xì)胞，包括原始及各階段發(fā)育細(xì)胞。核心指標(biāo)有：①粒紅比：正常為2-4:1；②各系細(xì)胞發(fā)育階段比例；③原始細(xì)胞比例；④特殊細(xì)胞的存在。異常細(xì)胞形態(tài)應(yīng)詳細(xì)描述并進(jìn)行量化。正常骨髓細(xì)胞分類計(jì)數(shù)參考值成人兒童正常骨髓細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的參考值因年齡而異。成人骨髓中，紅系細(xì)胞約占20-25%，粒系細(xì)胞約占55-65%，淋巴細(xì)胞約占10-20%，單核細(xì)胞約占1-3%，漿細(xì)胞不超過(guò)3%，巨核細(xì)胞約占0.05-0.1%。粒紅比一般為2-4:1。兒童骨髓中紅系和淋巴細(xì)胞比例較高，粒紅比約為2:1。在疾病狀態(tài)下，這些比例會(huì)發(fā)生明顯變化。如急性白血病原始細(xì)胞增多超過(guò)20%；再生障礙性貧血三系細(xì)胞減少；骨髓增生異常綜合征可見(jiàn)各系發(fā)育異常；骨髓增殖性腫瘤可見(jiàn)一系或多系細(xì)胞增生等。此外，各發(fā)育階段細(xì)胞比例也有參考范圍，如紅系中原始和早幼紅細(xì)胞約5%，中幼紅細(xì)胞約25%，晚幼紅細(xì)胞約40%，正染性紅細(xì)胞約30%。粒系中原始細(xì)胞和前粒細(xì)胞約5%，中性粒細(xì)胞約10%，桿狀核約35%，分葉核約50%。骨髓檢查的臨床指征血液系統(tǒng)異常不明原因的貧血、白細(xì)胞異常、血小板減少或增多，外周血細(xì)胞形態(tài)異常，需明確診斷或鑒別診斷的各種血液病腫瘤診斷與分期白血病診斷與分型，骨髓增生異常綜合征評(píng)估，多發(fā)性骨髓瘤診斷，淋巴瘤分期和骨髓浸潤(rùn)評(píng)估，實(shí)體腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移檢查治療監(jiān)測(cè)評(píng)估化療、放療、造血干細(xì)胞移植效果，監(jiān)測(cè)白血病微小殘留病灶，骨髓抑制藥物的骨髓毒性監(jiān)測(cè)感染性疾病不明原因發(fā)熱，疑似骨髓感染，如骨髓結(jié)核、骨髓散播性組織胞漿菌病等，尋找不明病原體骨髓檢查是血液系統(tǒng)疾病診斷的重要手段，其主要適應(yīng)癥包括：血液系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別、腫瘤分期、治療效果評(píng)估和某些感染性疾病的診斷。在日常臨床工作中，最常見(jiàn)的骨髓檢查指征是各種原因不明的血細(xì)胞減少或增多，如不明原因貧血、全血細(xì)胞減少、白細(xì)胞異常增高或血小板計(jì)數(shù)異常等。骨髓檢查的相對(duì)禁忌癥包括：嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙、局部皮膚感染、患者合作困難等。絕對(duì)禁忌癥很少，主要是患者拒絕檢查。對(duì)于血友病等嚴(yán)重出血傾向患者，可在輸注凝血因子后進(jìn)行穿刺。值得注意的是，骨髓增生性疾病患者發(fā)生出血和感染風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)小心操作并做好止血工作。骨髓報(bào)告常規(guī)描述內(nèi)容1骨髓增生程度增生低下、正?；蚧钴S各系細(xì)胞比例粒紅比及各類細(xì)胞百分比3形態(tài)學(xué)特征各系細(xì)胞形態(tài)異常描述病理診斷綜合判斷和建議標(biāo)準(zhǔn)的骨髓報(bào)告應(yīng)包含以下內(nèi)容：①基本信息：患者資料、檢查日期、送檢醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師等；②臨床資料：主訴、相關(guān)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；③骨髓穿刺情況：穿刺部位、骨髓抽吸情況；④骨髓形態(tài)學(xué)描述：骨髓增生程度（增生低下、正?；蚧钴S）、造血組織與脂肪組織比例、粒紅比、各系細(xì)胞比例及形態(tài)特點(diǎn)；⑤骨髓鐵染色結(jié)果：貯存鐵和環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞情況；⑥其他特殊染色或檢查結(jié)果；⑦綜合診斷或建議。在描述細(xì)胞形態(tài)時(shí)，應(yīng)注意以下要點(diǎn)：描述要客觀、準(zhǔn)確，避免主觀判斷；異常細(xì)胞須詳細(xì)描述其數(shù)量和形態(tài)特征；特殊結(jié)構(gòu)如Auer小體、環(huán)形鐵粒體等需明確記錄；細(xì)胞增生或減少程度應(yīng)有量化描述。診斷意見(jiàn)應(yīng)根據(jù)形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)結(jié)合臨床資料，給出明確的診斷或鑒別診斷建議，必要時(shí)提出進(jìn)一步檢查的建議。骨髓正常與異常對(duì)比正常骨髓表現(xiàn)正常骨髓細(xì)胞密度適中，增生度為30-50%，脂肪細(xì)胞與造血細(xì)胞比例協(xié)調(diào)。三系造血細(xì)胞比例平衡，粒紅比為2-4:1。紅系細(xì)胞發(fā)育同步，形態(tài)規(guī)則。粒系細(xì)胞各階段比例正常，核分葉清晰。巨核細(xì)胞數(shù)量適中，形態(tài)正常，可見(jiàn)釋放血小板。淋巴細(xì)胞比例不超過(guò)20%，漿細(xì)胞少于3%。異常骨髓表現(xiàn)骨髓異常包括：①細(xì)胞密度異常：增生過(guò)度或低下；②細(xì)胞比例失調(diào)：粒紅比異常，某系細(xì)胞比例異常增高或減低；③細(xì)胞發(fā)育異常：發(fā)育不同步，如核質(zhì)分離；④形態(tài)學(xué)異常：核型異常、巨幼變或小幼變、顆粒異常、核分葉異常等；⑤特殊結(jié)構(gòu)：Auer小體、環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞、瑞氏小體等；⑥腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。正常與異常骨髓的區(qū)別不僅在于細(xì)胞數(shù)量，更在于細(xì)胞質(zhì)量。骨髓異常可表現(xiàn)為數(shù)量異常、比例失調(diào)和形態(tài)異常。數(shù)量異常包括骨髓增生低下（如再生障礙性貧血）或增生活躍（如骨髓增殖性腫瘤）；比例失調(diào)如急性白血病原始細(xì)胞增多，多發(fā)性骨髓瘤漿細(xì)胞增多；形態(tài)異常如骨髓增生異常綜合征的多系發(fā)育異常。常見(jiàn)的骨髓異常表型包括：①粒系異常：核分葉異常（如Pelger-Hu?t異常）、顆粒減少或增多、Auer小體；②紅系異常：巨幼變、環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞、核質(zhì)分離、核染色質(zhì)異常；③巨核系異常：小巨核細(xì)胞、巨核細(xì)胞核分葉異常。這些異常表型是診斷骨髓疾病的重要線索，應(yīng)引起高度重視。骨髓象變化與貧血診斷缺鐵性貧血骨髓增生程度正?；蜉p度活躍，粒紅比值降低。紅系細(xì)胞表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素改變，早中幼紅細(xì)胞比例升高，晚幼紅細(xì)胞減少。骨髓鐵染色示貯存鐵減少或消失，環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞消失。粒系和巨核系正常。巨幼細(xì)胞性貧血骨髓增生活躍，以紅系增生為主，粒紅比低于1:1。紅系細(xì)胞巨幼變明顯，核質(zhì)發(fā)育不同步，出現(xiàn)早幼紅細(xì)胞巨幼變及中幼紅細(xì)胞核質(zhì)分離現(xiàn)象。粒系也可見(jiàn)巨大變形態(tài)，如巨大帶狀核粒細(xì)胞。巨核細(xì)胞數(shù)量可減少，形態(tài)異常。溶血性貧血骨髓增生活躍，紅系增生明顯，粒紅比值降低。各階段紅系細(xì)胞比例相對(duì)正常，但總量增多?？梢?jiàn)紅系細(xì)胞島增多。粒系和巨核系正常。某些類型伴隨紅系發(fā)育異常，如先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血（CDA）。再生障礙性貧血骨髓增生明顯低下，脂肪細(xì)胞增多。三系造血細(xì)胞明顯減少，僅見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。剩余造血細(xì)胞形態(tài)正常。粒系、紅系、巨核系全部減少，但各階段細(xì)胞比例尚正常。嚴(yán)重病例可見(jiàn)骨髓"空虛"。貧血是臨床常見(jiàn)癥狀，其骨髓表現(xiàn)差異很大，是鑒別診斷的重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)骨髓增生程度、粒紅比、紅系形態(tài)特點(diǎn)和鐵代謝等指標(biāo)的綜合評(píng)估，可以輔助確定貧血類型。缺鐵性貧血主要表現(xiàn)為紅系小細(xì)胞低色素改變和鐵染色陰性；巨幼細(xì)胞性貧血（如維生素B12或葉酸缺乏）以紅系巨幼變和核質(zhì)分離為特征；溶血性貧血表現(xiàn)為紅系增生活躍但形態(tài)相對(duì)正常；再障表現(xiàn)為全系減少。骨髓象與急性白血病急性髓系白血病骨髓增生極度活躍，原始粒細(xì)胞比例顯著增高(≥20%)，形態(tài)異常。細(xì)胞核圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩，可見(jiàn)核仁。胞質(zhì)少而呈淺藍(lán)色，部分可見(jiàn)Auer小體。正常造血受抑制，紅系和巨核系細(xì)胞減少。急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓中原始淋巴細(xì)胞比例顯著增高(≥20%)。L1型細(xì)胞小，核染色質(zhì)致密均勻，胞質(zhì)少；L2型細(xì)胞大小不均，核不規(guī)則，有核仁；L3型細(xì)胞大，胞質(zhì)深藍(lán)，有空泡。正常造血受抑制明顯。急性早幼粒細(xì)胞白血病白血病細(xì)胞為異常早幼粒細(xì)胞，核呈腎形或雙葉，胞質(zhì)充滿粗大的嗜天青顆粒，多含有束狀排列的Auer小體（稱為花束樣Auer小體）。病例常伴有嚴(yán)重凝血功能障礙。急性白血病的骨髓檢查是確立診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為原始細(xì)胞異常增多(≥20%)并明顯抑制正常造血。白血病細(xì)胞形態(tài)多樣，不同類型有特征性表現(xiàn)。急性髓系白血病(AML)原始粒細(xì)胞具有較大體積、圓形或不規(guī)則核、細(xì)網(wǎng)狀染色質(zhì)和較明顯核仁，胞質(zhì)量少，部分病例可見(jiàn)Auer小體。急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)原始淋巴細(xì)胞核圓形，染色質(zhì)較致密，胞質(zhì)少而呈淡藍(lán)色。白血病確診后還需進(jìn)行FAB或WHO分型，結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色、免疫表型和遺傳學(xué)檢查。細(xì)胞化學(xué)染色中，AML的MPO染色、SBB染色和NSE染色陽(yáng)性，ALL的PAS染色呈塊狀陽(yáng)性。免疫表型可進(jìn)一步明確細(xì)胞來(lái)源和分化階段，為精準(zhǔn)診斷和靶向治療提供依據(jù)。骨髓象與慢性粒細(xì)胞白血病慢性期骨髓增生極度活躍，以粒系為主，粒紅比增高(10-30:1)。各階段粒細(xì)胞比例和形態(tài)相對(duì)正常，嗜堿性粒細(xì)胞輕度增多。巨核系可增多，紅系相對(duì)減少但形態(tài)正常。初期無(wú)原始細(xì)胞增多。2加速期原始細(xì)胞比例增至10-19%，嗜堿性粒細(xì)胞顯著增多(≥20%)?？沙霈F(xiàn)粒系發(fā)育異常，如顆粒減少和核分葉異常。巨核系可見(jiàn)小巨核細(xì)胞增多或聚集。外周血中出現(xiàn)原始細(xì)胞。急變期原始細(xì)胞比例≥20%，形態(tài)與急性白血病相似?？赊D(zhuǎn)變?yōu)榧毙运柘蛋籽』蚣毙粤馨图?xì)胞白血病。骨髓可出現(xiàn)纖維化，穿刺時(shí)可能是"干抽"。慢性粒細(xì)胞白血病(CML)是一種以費(fèi)城染色體（Ph染色體）為特征的骨髓增殖性腫瘤，臨床分為慢性期、加速期和急變期。典型CML的骨髓象有如下特點(diǎn)：①骨髓增生極度活躍，以粒系為主；②粒系細(xì)胞各階段齊全，從原始細(xì)胞到成熟粒細(xì)胞比例相對(duì)協(xié)調(diào)；③嗜堿性和嗜酸性粒細(xì)胞常增多；④慢性期骨髓原始細(xì)胞比例正常或輕度增高，進(jìn)入加速期和急變期原始細(xì)胞比例逐漸增高；⑤紅系相對(duì)減少，巨核細(xì)胞可增多。CML的確診依賴細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查，95%以上的CML患者可檢測(cè)到Ph染色體，即t(9;22)(q34;q11)，導(dǎo)致BCR-ABL融合基因形成。少數(shù)Ph陰性CML患者通過(guò)RT-PCR或FISH技術(shù)仍可檢測(cè)到BCR-ABL融合基因。CML的治療效果評(píng)估需要定期骨髓檢查，結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)，評(píng)估細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)反應(yīng)。骨髓象與骨髓增生異常綜合征（MDS）紅系發(fā)育異常核染色質(zhì)異常，如核碎裂、核橋、核偏位、多核等；胞質(zhì)異常，如PAS陽(yáng)性顆粒、空泡化；最特征性為環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞(>15%)，表現(xiàn)為鐵染色陽(yáng)性顆粒環(huán)繞核周。粒系發(fā)育異常核分葉減少或過(guò)度分葉，染色質(zhì)凝集異常；胞質(zhì)異常，如顆粒減少、顆粒過(guò)度增多或分布不均；偽Pelger-Hu?t異常，表現(xiàn)為核分葉不全；異常定位的幼紅細(xì)胞。巨核系發(fā)育異常巨核細(xì)胞體積減小，核呈單圓形或低分葉；多個(gè)分離的核；微巨核細(xì)胞增多；胞質(zhì)顆粒分布異常或減少；血小板生成減少。骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組以造血干細(xì)胞克隆性異常為特征的疾病，骨髓象表現(xiàn)為一系或多系血細(xì)胞發(fā)育異常。骨髓通常增生正常或活躍，但外周血出現(xiàn)一系或多系減少，表現(xiàn)為"高髓低血"。根據(jù)WHO2016分類，確診MDS需要滿足以下條件：一系或多系細(xì)胞減少持續(xù)≥6個(gè)月；排除其他原因?qū)е碌募?xì)胞減少和發(fā)育異常；符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①一系或多系發(fā)育異?！?0%；②原始細(xì)胞增多但<20%；③特征性染色體異常如del(5q)等。環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞是MDS最特征性的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)用Prussianblue染色法可顯示核周圍鐵顆粒環(huán)。MDS的診斷和分型需結(jié)合外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、染色體核型分析和基因突變檢測(cè)等。MDS患者有發(fā)展為急性髓系白血病的風(fēng)險(xiǎn)，需定期骨髓檢查評(píng)估疾病進(jìn)展。多發(fā)性骨髓瘤的骨髓表現(xiàn)10-90%漿細(xì)胞比例正常不超過(guò)3%3種漿細(xì)胞形態(tài)原始、中間和成熟型2類特殊類型火焰樣和Mott樣漿細(xì)胞6種診斷標(biāo)志異常免疫表型標(biāo)志多發(fā)性骨髓瘤(MM)是漿細(xì)胞的惡性增殖性疾病，骨髓檢查是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。MM骨髓的主要特點(diǎn)是漿細(xì)胞比例顯著增加，通?！?0%，嚴(yán)重者可高達(dá)90%以上。這些漿細(xì)胞可呈彌漫性分布或局灶性聚集，形態(tài)多樣化：①成熟型漿細(xì)胞：形態(tài)與正常漿細(xì)胞相似，但數(shù)量顯著增多；②非典型漿細(xì)胞：包括原漿細(xì)胞（核仁明顯，染色質(zhì)細(xì)膩）、多核漿細(xì)胞、火焰樣漿細(xì)胞（胞質(zhì)呈紅色）和含Russell小體的漿細(xì)胞等。漿細(xì)胞的異常聚集常使其他造血細(xì)胞相對(duì)減少。骨髓中還可見(jiàn)明顯漿細(xì)胞增多而細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常的情況，需與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥鑒別。此時(shí)需結(jié)合臨床癥狀（骨痛、貧血、高鈣血癥、腎功能損害）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血清蛋白電泳、免疫固定電泳、輕鏈測(cè)定）等綜合判斷。免疫表型分析顯示異常漿細(xì)胞通常表達(dá)CD38、CD138，而缺乏CD19表達(dá)，CD56表達(dá)增強(qiáng)。骨髓象在惡性淋巴瘤中的應(yīng)用淋巴瘤分期評(píng)估骨髓是否受累，明確AnnArbor分期1原發(fā)診斷某些淋巴瘤可首先表現(xiàn)為骨髓受累療效評(píng)估監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和微小殘留病灶3復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)骨髓復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化4骨髓檢查在惡性淋巴瘤的診療中具有重要作用，主要用于疾病分期和評(píng)估骨髓浸潤(rùn)程度。不同類型淋巴瘤的骨髓浸潤(rùn)模式差異較大：①?gòu)浡驜細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)的骨髓浸潤(rùn)率約25-40%，常呈結(jié)節(jié)狀或局灶性浸潤(rùn)；②濾泡性淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)率高達(dá)40-70%，常呈結(jié)節(jié)-旁小梁型浸潤(rùn)；③慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL)骨髓浸潤(rùn)率>70%，多呈間質(zhì)型或結(jié)節(jié)型；④套細(xì)胞淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)率約60-80%，通常為彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)；⑤霍奇金淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)率較低(約5-15%)，以晚期多見(jiàn)。淋巴瘤細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，如CLL/SLL表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞增多；MCL可見(jiàn)套細(xì)胞（中等大小淋巴細(xì)胞，染色質(zhì)凝集，核不規(guī)則）；DLBCL浸潤(rùn)區(qū)見(jiàn)大的異形淋巴細(xì)胞等。有時(shí)淋巴瘤細(xì)胞與正常造血細(xì)胞形態(tài)難以區(qū)分，需結(jié)合免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)等方法進(jìn)行鑒別。骨髓活檢比骨髓穿刺更有利于發(fā)現(xiàn)局灶性浸潤(rùn)和評(píng)估浸潤(rùn)方式。骨髓象與再生障礙性貧血骨髓細(xì)胞總量骨髓增生明顯低下，通常<30%，重型再障可低至<10%。脂肪細(xì)胞顯著增多，占據(jù)大部分骨髓腔。嚴(yán)重病例可見(jiàn)骨髓"空虛"，抽取的骨髓標(biāo)本量少且稀薄。三系細(xì)胞變化粒系、紅系和巨核系細(xì)胞均顯著減少，但剩余的造血細(xì)胞形態(tài)正?；蚪咏?，無(wú)明顯發(fā)育異常。原始細(xì)胞比例可相對(duì)增高，但絕對(duì)數(shù)量減少。巨核細(xì)胞極少見(jiàn)或完全消失。淋巴和間質(zhì)細(xì)胞淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高，由于造血細(xì)胞減少，可能成為主要存在的細(xì)胞。漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞比例正常或輕度增高。淋巴小結(jié)可能增多，散在分布。與MDS鑒別要點(diǎn)再障無(wú)明顯的細(xì)胞發(fā)育異常；MDS常見(jiàn)環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞；再障骨髓活檢示細(xì)胞明顯減少；染色體檢查再障多正常，MDS常見(jiàn)特征性染色體異常；基因突變模式不同。再生障礙性貧血(AA)是一種骨髓造血功能衰竭疾病，骨髓檢查是確診的關(guān)鍵。AA的骨髓特點(diǎn)是：造血組織明顯減少，脂肪組織增多，無(wú)纖維組織增生和異常細(xì)胞浸潤(rùn)。輕型AA骨髓增生低下，重型AA骨髓極度低下甚至呈"空髓"狀態(tài)。造血細(xì)胞三系均減少，但剩余細(xì)胞形態(tài)多正常，無(wú)顯著異型性。AA最主要的鑒別診斷是低增生型MDS，有時(shí)形態(tài)學(xué)難以區(qū)分。鑒別要點(diǎn)有：①細(xì)胞形態(tài)：AA中細(xì)胞形態(tài)相對(duì)正常，MDS常見(jiàn)發(fā)育異常；②環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞：AA中少見(jiàn)，MDS中常見(jiàn)；③原始細(xì)胞：AA中比例可能相對(duì)增高但絕對(duì)數(shù)減少，MDS中常增多；④染色體：AA中大多數(shù)為正常核型，MDS中約50%有異常；⑤基因突變：AA多為免疫相關(guān)基因，MDS多為造血相關(guān)基因。結(jié)合臨床特點(diǎn)、形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查，可以提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。骨髓細(xì)胞化學(xué)染色基礎(chǔ)骨髓細(xì)胞化學(xué)染色是通過(guò)特殊染色方法檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)的特異性酶或物質(zhì)，輔助鑒別細(xì)胞類型和起源。主要用于白血病分型、細(xì)胞起源鑒定和某些特殊疾病的診斷。常用的化學(xué)染色方法包括：①過(guò)氧化物酶(MPO)染色：粒系細(xì)胞和單核細(xì)胞陽(yáng)性，淋巴系細(xì)胞和純紅系細(xì)胞陰性；②蘇丹黑B(SBB)染色：類似MPO染色，但敏感性更高；③非特異性酯酶(NSE)染色：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞系陽(yáng)性，對(duì)氟化鈉(NaF)不敏感；④特異性酯酶(SE)染色：粒系細(xì)胞陽(yáng)性；⑤堿性磷酸酶(ALP)染色：中性粒細(xì)胞陽(yáng)性，CML中ALP評(píng)分降低；⑥酸性磷酸酶(ACP)染色：毛細(xì)胞白血病呈顆粒狀強(qiáng)陽(yáng)性；⑦過(guò)碘酸-希夫(PAS)染色：淋巴細(xì)胞呈塊狀陽(yáng)性，紅系細(xì)胞呈彌漫性陽(yáng)性。細(xì)胞化學(xué)染色在白血病分型中有重要價(jià)值：AML通常MPO和SBB陽(yáng)性；APL(M3)MPO強(qiáng)陽(yáng)性；單核細(xì)胞白血病(M4/M5)NSE彌漫陽(yáng)性；ALL的PAS呈塊狀陽(yáng)性而MPO陰性；B-ALL的TdT陽(yáng)性，T-ALL的酸性磷酸酶陽(yáng)性。隨著免疫表型和分子遺傳學(xué)技術(shù)的發(fā)展，細(xì)胞化學(xué)染色的作用有所減弱，但在資源有限的實(shí)驗(yàn)室仍有重要應(yīng)用價(jià)值。骨髓細(xì)胞免疫分型粒-單核系標(biāo)志物CD13、CD33、CD15、CD14、CD11b、CD11c、CD64、CD117、MPO等。CD13和CD33是髓系細(xì)胞的普遍標(biāo)志；CD117是髓系前體細(xì)胞標(biāo)志；CD14主要表達(dá)于單核細(xì)胞；MPO是粒系細(xì)胞特異性標(biāo)志。在AML免疫分型中，CD13、CD33和CD117三者陽(yáng)性率很高，不同亞型有不同表達(dá)模式。如APL(M3)常表達(dá)CD13和CD33，但CD34和HLA-DR陰性；單核細(xì)胞白血病(M4/M5)常表達(dá)CD14、CD11b和CD11c。淋巴系標(biāo)志物B系：CD19、CD20、CD22、CD10、CD79a、TdT等。CD19是B細(xì)胞最可靠的標(biāo)志，從早期前B細(xì)胞到漿細(xì)胞前階段均表達(dá)；CD10在早期B細(xì)胞表達(dá)，成熟后消失；CD20在晚期B細(xì)胞表達(dá)；CD138是漿細(xì)胞標(biāo)志。T系：CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8等。CD3是T細(xì)胞最特異性標(biāo)志；CD4和CD8區(qū)分輔助和細(xì)胞毒性T細(xì)胞；CD1a表達(dá)于胸腺T細(xì)胞。在T-ALL中，常表達(dá)TdT、CD7和胞質(zhì)CD3，不同亞型有特征性表達(dá)模式。骨髓細(xì)胞免疫分型是通過(guò)檢測(cè)細(xì)胞表面和胞內(nèi)標(biāo)志抗原，確定細(xì)胞譜系和分化階段的技術(shù)。它在白血病診斷分型、微小殘留病灶(MRD)監(jiān)測(cè)和造血干細(xì)胞評(píng)估中有重要應(yīng)用。白血病細(xì)胞通常表現(xiàn)為異常抗原表達(dá)模式，包括：異系表達(dá)（如髓系白血病表達(dá)淋巴系標(biāo)志）、發(fā)育異步（同時(shí)表達(dá)早期和晚期抗原）、抗原表達(dá)強(qiáng)度異常等。免疫分型廣泛應(yīng)用于白血病診斷。如AML表達(dá)CD13、CD33、CD117等髓系標(biāo)志；B-ALL表達(dá)CD19、CD10、TdT等；T-ALL表達(dá)CD7、胞質(zhì)CD3等；多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞表達(dá)CD38、CD138，常缺乏CD19而過(guò)表達(dá)CD56。免疫分型還可以檢測(cè)微小殘留病(MRD)，評(píng)估治療效果和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。檢測(cè)方法包括流式細(xì)胞術(shù)（最常用）和免疫組化技術(shù)。流式細(xì)胞術(shù)可同時(shí)分析多個(gè)標(biāo)志物，靈敏度高，是臨床首選方法。流式細(xì)胞術(shù)在骨髓檢測(cè)中的應(yīng)用樣本收集骨髓或外周血標(biāo)本采集至抗凝管抗體標(biāo)記細(xì)胞與熒光抗體孵育結(jié)合流式分析細(xì)胞逐一通過(guò)激光檢測(cè)區(qū)數(shù)據(jù)解讀分析細(xì)胞抗原表達(dá)模式流式細(xì)胞術(shù)是一種通過(guò)激光檢測(cè)懸浮狀態(tài)下的單個(gè)細(xì)胞上熒光標(biāo)記抗體信號(hào)的技術(shù)，能同時(shí)分析多個(gè)細(xì)胞表面和胞內(nèi)標(biāo)志物。在骨髓檢測(cè)中，流式細(xì)胞術(shù)的主要應(yīng)用包括：白血病和淋巴瘤的診斷分型、微小殘留病灶監(jiān)測(cè)、干細(xì)胞定量和多重耐藥性檢測(cè)等?，F(xiàn)代多色流式細(xì)胞儀可同時(shí)檢測(cè)8-10個(gè)或更多熒光參數(shù)，大大提高了診斷精確度。流式細(xì)胞術(shù)在白血病診斷中具有顯著優(yōu)勢(shì)：能快速分析大量細(xì)胞(通常>10,000個(gè));可檢測(cè)罕見(jiàn)群體細(xì)胞(靈敏度可達(dá)0.01%);同時(shí)評(píng)估多個(gè)抗原表達(dá);能識(shí)別細(xì)胞亞群及其比例。在MRD監(jiān)測(cè)中，流式細(xì)胞術(shù)可檢測(cè)常規(guī)形態(tài)學(xué)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的微量白血病細(xì)胞(0.01-0.001%)，對(duì)評(píng)估治療效果和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。造血干細(xì)胞移植前，流式細(xì)胞術(shù)可通過(guò)檢測(cè)CD34+細(xì)胞數(shù)量評(píng)估干細(xì)胞采集效果。此外，流式細(xì)胞術(shù)還可檢測(cè)P-糖蛋白等與多藥耐藥相關(guān)的標(biāo)志物，指導(dǎo)個(gè)體化治療。分子遺傳學(xué)在骨髓學(xué)中的應(yīng)用染色體核型分析傳統(tǒng)的細(xì)胞遺傳學(xué)方法，通過(guò)G顯帶技術(shù)觀察分裂中期染色體。可檢測(cè)大片段染色體變異，如易位、缺失、倒位等。優(yōu)點(diǎn)是全基因組篩查，無(wú)需預(yù)先知道異常位點(diǎn)；缺點(diǎn)是分辨率有限(>5-10Mb)，需要活的分裂細(xì)胞，周期長(zhǎng)(7-14天)。白血病中的經(jīng)典染色體異常包括：t(15;17)在APL中、t(8;21)在AML-M2中、t(9;22)在CML和Ph+ALL中。核型分析仍是骨髓疾病診斷和預(yù)后評(píng)估的重要手段。分子生物學(xué)檢測(cè)熒光原位雜交(FISH)：使用熒光標(biāo)記的DNA探針檢測(cè)特定染色體異常，靈敏度更高(可達(dá)1%)，可用于非分裂細(xì)胞，但只檢測(cè)已知位點(diǎn)。常用于檢測(cè)t(9;22)、t(15;17)等。PCR技術(shù)：檢測(cè)融合基因和基因突變。RT-PCR檢測(cè)BCR-ABL、PML-RARα等融合基因轉(zhuǎn)錄本，靈敏度可達(dá)0.001%，是MRD監(jiān)測(cè)的重要手段。新一代測(cè)序(NGS)可同時(shí)檢測(cè)多種基因突變，如FLT3、NPM1、CEBPA等，對(duì)白血病分型和預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。分子遺傳學(xué)技術(shù)在骨髓疾病診斷、分型、預(yù)后評(píng)估和治療監(jiān)測(cè)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。這些技術(shù)相互補(bǔ)充，從染色體水平到基因水平提供全面的遺傳信息。臨床應(yīng)用中，通常先進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估，然后根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)倪z傳學(xué)檢查。在白血病診斷中，分子遺傳學(xué)檢測(cè)已成為必不可少的環(huán)節(jié)。如AML中，NPM1、FLT3、CEBPA、IDH1/2等基因突變影響分型和預(yù)后；MDS中TP53、ASXL1等基因突變與預(yù)后相關(guān)；CML中BCR-ABL定量監(jiān)測(cè)是評(píng)估治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)。WHO2016分類將遺傳學(xué)特征納入白血病分型的重要依據(jù)，強(qiáng)調(diào)分子標(biāo)志在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的重要性。隨著技術(shù)進(jìn)步，全基因組測(cè)序、單細(xì)胞測(cè)序等新技術(shù)將進(jìn)一步提升骨髓疾病的診斷精度和個(gè)體化治療水平。骨髓病理檢查骨髓活檢技術(shù)使用專用骨髓活檢針（如Jamshidi針）取得含有骨小梁的骨髓組織柱。標(biāo)本經(jīng)固定、脫鈣、包埋后制成切片，通常使用HE染色，必要時(shí)進(jìn)行特殊染色或免疫組化?；顧z部位通常為后上髂嵴，樣本長(zhǎng)度應(yīng)在1.5cm以上為佳?；顧z與涂片互補(bǔ)骨髓活檢與骨髓穿刺涂片檢查相互補(bǔ)充?；顧z優(yōu)勢(shì)在于評(píng)估骨髓整體結(jié)構(gòu)、細(xì)胞密度、纖維化程度和浸潤(rùn)方式；穿刺涂片優(yōu)勢(shì)在于觀察細(xì)胞形態(tài)細(xì)節(jié)。兩者結(jié)合使用可提高診斷準(zhǔn)確性，特別是在骨髓纖維化、局灶性病變和"干抽"情況下。特殊染色應(yīng)用網(wǎng)狀纖維染色(Reticulin)和膠原纖維染色(Masson'strichrome)用于評(píng)估骨髓纖維化程度；PAS染色和Giemsa染色輔助識(shí)別細(xì)胞類型；鐵染色評(píng)估鐵沉積。免疫組化染色可明確細(xì)胞來(lái)源，如CD34標(biāo)記原始細(xì)胞，CD138標(biāo)記漿細(xì)胞，CD20標(biāo)記B淋巴細(xì)胞等。骨髓病理檢查是指對(duì)骨髓活檢標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，與骨髓涂片檢查相輔相成。骨髓活檢優(yōu)勢(shì)明顯：能保留骨髓組織結(jié)構(gòu)，評(píng)估造血與脂肪比例和分布模式；可發(fā)現(xiàn)局灶性病變；當(dāng)骨髓纖維化時(shí)，涂片可能"干抽"而活檢仍能獲取有效信息；能評(píng)估骨髓纖維化程度；便于進(jìn)行免疫組化檢查明確細(xì)胞起源。骨髓病理檢查在以下情況特別有價(jià)值：①骨髓纖維化的診斷和分級(jí)；②惡性淋巴瘤的骨髓浸潤(rùn)評(píng)估，尤其是局灶性浸潤(rùn)；③實(shí)體腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移的檢測(cè)；④骨髓增生異常綜合征的輔助診斷；⑤骨髓造血島分布和造血結(jié)構(gòu)改變的評(píng)估；⑥骨髓增殖性腫瘤的血管增生、巨核細(xì)胞聚集等特征觀察。病理診斷應(yīng)與形態(tài)學(xué)、免疫表型和遺傳學(xué)結(jié)果結(jié)合，并參考臨床表現(xiàn)，做出全面準(zhǔn)確的判斷。骨髓異常形態(tài)學(xué)改變案例（一）病例信息患者，男，45歲。主訴：乏力、發(fā)熱1個(gè)月，伴齒齦出血。體檢：面色蒼白，頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，肝脾輕度腫大。外周血：WBC35.6×10^9/L，HGB75g/L，PLT25×10^9/L，外周血涂片見(jiàn)原始細(xì)胞占50%。骨髓檢查骨髓增生極度活躍，原始細(xì)胞比例高達(dá)65%。這些原始細(xì)胞體積較大，核圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩，可見(jiàn)2-4個(gè)核仁。胞質(zhì)少而呈淡藍(lán)色，部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)Auer小體。紅系和巨核系細(xì)胞顯著減少。粒系分化受抑，各階段比例失調(diào)。細(xì)胞化學(xué)染色：MPO(+++)，SBB(+++)，PAS(-)，NSE(±)。免疫表型：CD13(+)，CD33(+)，CD117(+)，HLA-DR(+)，CD34(+)，CD19(-)，CD7(-)。染色體：46,XY,t(8;21)(q22;q22)[12]/46,XY[8]。分子生物學(xué)：RUNX1-RUNX1T1融合基因陽(yáng)性。診斷分析：該病例骨髓中原始細(xì)胞比例顯著增高(65%)，符合急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)(≥20%)。細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)提示髓系來(lái)源，細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)Auer小體是AML的特征性表現(xiàn)。細(xì)胞化學(xué)染色MPO和SBB強(qiáng)陽(yáng)性進(jìn)一步支持髓系來(lái)源。免疫表型顯示表達(dá)髓系標(biāo)志CD13、CD33和CD117，而不表達(dá)淋巴系標(biāo)志CD19和CD7，證實(shí)為AML。染色體和分子檢查發(fā)現(xiàn)t(8;21)易位和RUNX1-RUNX1T1融合基因，這是AML中常見(jiàn)的遺傳學(xué)異常，根據(jù)WHO2016分類屬于"AML伴t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1"，預(yù)后相對(duì)良好。治療應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療方案，如DA或IA方案（蒽環(huán)類藥物聯(lián)合阿糖胞苷）。該亞型對(duì)化療反應(yīng)較好，完全緩解率高，但仍需鞏固治療并監(jiān)測(cè)MRD。t(8;21)陽(yáng)性AML通常不推薦一線行造血干細(xì)胞移植，除非有其他高危因素或復(fù)發(fā)。骨髓異常形態(tài)學(xué)改變案例（二）病例信息：患者，女，68歲。主訴：腰背部疼痛3個(gè)月，加重1個(gè)月。體檢：全身骨骼壓痛，尤以腰椎和肋骨明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB86g/L，球蛋白61g/L，血鈣2.85mmol/L，β2微球蛋白4.5mg/L，尿本周蛋白陽(yáng)性。X線：多發(fā)骨質(zhì)破壞。骨髓檢查：骨髓增生活躍，漿細(xì)胞比例顯著增高，達(dá)45%。這些漿細(xì)胞形態(tài)異常，可見(jiàn)多核、核仁明顯、核染色質(zhì)粗糙、胞質(zhì)豐富深藍(lán)色等特點(diǎn)。部分為非典型漿細(xì)胞，包括原漿細(xì)胞和火焰樣漿細(xì)胞?？梢?jiàn)多個(gè)漿細(xì)胞聚集成簇。紅系細(xì)胞比例減少，粒巨系相對(duì)正常。免疫表型：異常漿細(xì)胞CD38(+)、CD138(+)、CD56(+++)、CD19(-)、CD45(弱+)、cκ(+++)、cλ(-)。血清免疫固定電泳：IgG-κ型M蛋白。染色體：復(fù)雜核型，包括13q-。FISH：1q21擴(kuò)增，13q14缺失。診斷分析：該病例骨髓中漿細(xì)胞比例顯著增高(45%)且形態(tài)異常，結(jié)合臨床表現(xiàn)（骨痛、貧血、高鈣血癥）、實(shí)驗(yàn)室檢查（M蛋白、尿本周蛋白）和影像學(xué)（骨質(zhì)破壞），診斷為多發(fā)性骨髓瘤(MM)。免疫表型顯示克隆性κ型漿細(xì)胞，表達(dá)CD56而缺乏CD19，符合異常漿細(xì)胞特征。根據(jù)R-ISS分期系統(tǒng)，該患者β2微球蛋白升高且存在高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常(13q-)，屬于III期，預(yù)后較差。治療方案應(yīng)根據(jù)患者年齡、體能狀態(tài)和共病情況選擇。標(biāo)準(zhǔn)治療包括以硼替佐米為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，考慮自體造血干細(xì)胞移植，并進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療。骨髓異常形態(tài)學(xué)改變案例（三）病例信息患者，男，56歲。主訴：乏力、頭暈2個(gè)月，加重1周。體檢：面色蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，肝脾不大。血常規(guī)：WBC2.1×10^9/L，HGB68g/L，PLT45×10^9/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%。既往史：否認(rèn)化學(xué)品接觸和放射線暴露，無(wú)藥物長(zhǎng)期使用史。家族史無(wú)特殊。骨髓檢查目的：明確全血細(xì)胞減少原因。骨髓檢查骨髓穿刺：骨髓增生低下，脂肪細(xì)胞增多。紅系細(xì)胞比例減少，可見(jiàn)散在的中晚幼紅細(xì)胞，部分出現(xiàn)巨幼變和核染色質(zhì)不規(guī)則。粒系細(xì)胞減少，中晚期粒細(xì)胞比例增高，部分中性粒細(xì)胞核分葉異常（低分葉或過(guò)分葉）。巨核細(xì)胞明顯減少，形態(tài)異常，可見(jiàn)微巨核細(xì)胞。未見(jiàn)明顯原始細(xì)胞增多。骨髓鐵染色：貯存鐵增多，可見(jiàn)少量環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞(8%)。染色體：46,XY,del(5q)[7]/46,XY[13]。基因突變：SF3B1突變陽(yáng)性。骨髓活檢：造血細(xì)胞減少，CD34陽(yáng)性細(xì)胞比例為3%。診斷困難點(diǎn)分析：該病例表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生低下，主要鑒別診斷包括再生障礙性貧血(AA)和低增生型骨髓增生異常綜合征(MDS)。兩者都表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下，但本例中有多項(xiàng)特征更支持MDS診斷：①細(xì)胞形態(tài)異常：紅系巨幼變，粒系核分葉異常，微巨核細(xì)胞；②環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞存在(8%)；③特征性染色體異常del(5q)；④SF3B1基因突變。而AA通常細(xì)胞形態(tài)正常，無(wú)環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，染色體多正常。最終診斷：低增生型骨髓增生異常綜合征，伴單純del(5q)。根據(jù)IPSS-R評(píng)分系統(tǒng)，該患者屬于中危組。治療上，對(duì)于伴有del(5q)的MDS患者，來(lái)那度胺是首選藥物，可有效改善血細(xì)胞減少和減輕輸血依賴。對(duì)于年齡較輕、體能狀態(tài)良好且有合適供者的患者，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。該病例強(qiáng)調(diào)了形態(tài)學(xué)異常、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查在MDS和AA鑒別中的重要性。兒童骨髓細(xì)胞學(xué)特殊性新生兒期骨髓增生極度活躍，紅系細(xì)胞比例高，可達(dá)40-50%，粒紅比低至1:1嬰幼兒期骨髓細(xì)胞構(gòu)成逐漸接近成人，但淋巴細(xì)胞比例仍高兒童青少年期骨髓分布更廣泛，造血功能更活躍，細(xì)胞更新速率快生長(zhǎng)發(fā)育期骨髓對(duì)血液需求變化反應(yīng)敏感，應(yīng)激狀態(tài)下恢復(fù)能力強(qiáng)兒童骨髓與成人存在明顯差異，這些差異隨年齡變化而逐漸過(guò)渡。新生兒期的骨髓增生極度活躍，以紅系造血為主，粒紅比可低至1:1，遠(yuǎn)低于成人的2-4:1。隨著年齡增長(zhǎng)，骨髓中粒系細(xì)胞比例逐漸增加，但直到青春期前，兒童骨髓的淋巴細(xì)胞比例仍高于成人，通?？蛇_(dá)25-30%（成人為10-20%）。兒童骨髓中原始和幼稚細(xì)胞比例相對(duì)較高，這是正常現(xiàn)象，不應(yīng)誤判為病理狀態(tài)。此外，兒童骨髓造血島密度大，增生能力強(qiáng)，對(duì)外界刺激反應(yīng)敏感。在臨床實(shí)踐中，兒童骨髓穿刺部位選擇也有特殊性，1-3歲兒童常選擇脛骨上端內(nèi)側(cè)，而非后上髂棘。解讀兒童骨髓細(xì)胞學(xué)時(shí)，必須參考相應(yīng)年齡段的正常參考值，避免誤診。老年人骨髓細(xì)胞變化30-40%造血功能相比年輕人降低約30-40%50-70%脂肪組織骨髓腔內(nèi)脂肪組織比例增加15-25%造血干細(xì)胞數(shù)量減少，功能衰退2倍異常細(xì)胞非克隆性異常細(xì)胞出現(xiàn)率增加隨著年齡增長(zhǎng)，骨髓在結(jié)構(gòu)和功能上發(fā)生明顯變化。老年人骨髓的主要變化包括：①造血組織減少，脂肪組織增加，造血骨髓主要集中在脊椎、肋骨、胸骨和髂骨等處；②造血干細(xì)胞數(shù)量減少、自我更新能力下降，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)能力減弱；③造血微環(huán)境改變，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)；④非克隆性細(xì)胞異常增多，如Pelger-Hu?t樣異常、巨幼紅細(xì)胞改變等；⑤骨髓儲(chǔ)備能力下降，對(duì)化療等骨髓抑制因素的敏感性增加。這些生理性變化使老年人更容易發(fā)生血液系統(tǒng)疾病，如貧血、骨髓增生異常綜合征和急性髓系白血病等。同時(shí)也增加了骨髓疾病診斷的難度，某些輕度形態(tài)學(xué)異?？赡苁撬ダ舷嚓P(guān)改變而非疾病表現(xiàn)。在解讀老年患者骨髓時(shí)，應(yīng)特別注意與這些生理性變化相鑒別，避免過(guò)度診斷。此外，老年患者的骨髓增生程度評(píng)估應(yīng)考慮年齡因素，不能簡(jiǎn)單套用成年標(biāo)準(zhǔn)。骨髓細(xì)胞學(xué)常見(jiàn)問(wèn)題及誤區(qū)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估誤區(qū)不重視骨髓小粒評(píng)估，單純依賴外周血稀釋區(qū)域觀察；忽視抗凝劑對(duì)細(xì)胞形態(tài)的影響；未能識(shí)別人為因素導(dǎo)致的細(xì)胞變形細(xì)胞識(shí)別常見(jiàn)誤區(qū)將反應(yīng)性淋巴細(xì)胞誤認(rèn)為白血病細(xì)胞；混淆不同系列的原始細(xì)胞；忽視紅系發(fā)育階段細(xì)胞比例異常；未能區(qū)分類脂質(zhì)組織細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞結(jié)果解讀誤區(qū)孤立解讀骨髓結(jié)果而不結(jié)合臨床；依賴單一檢查而忽視綜合評(píng)估；不合理應(yīng)用參考值范圍；對(duì)發(fā)育異常過(guò)度解讀或忽視診斷思維誤區(qū)急于下結(jié)論而忽視鑒別診斷；對(duì)典型形態(tài)過(guò)度依賴而忽視變異；對(duì)特殊染色和輔助檢查使用不當(dāng)；未及時(shí)更新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是一項(xiàng)復(fù)雜的技術(shù)，實(shí)踐中存在多種誤區(qū)。首先是標(biāo)本處理問(wèn)題，如涂片過(guò)厚或過(guò)薄、染色不當(dāng)、抽吸骨髓過(guò)度稀釋等，都會(huì)影響形態(tài)觀察。其次是細(xì)胞識(shí)別誤區(qū)，常見(jiàn)的如將幼稚紅細(xì)胞誤認(rèn)為原始細(xì)胞、將反應(yīng)性淋巴細(xì)胞誤認(rèn)為白血病細(xì)胞、未能區(qū)分不同類型的原始細(xì)胞等。這些誤區(qū)可能導(dǎo)致誤診或漏診。解決這些問(wèn)題的關(guān)鍵是：①提高標(biāo)本質(zhì)量，規(guī)范采集和處理流程；②系統(tǒng)學(xué)習(xí)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，建立完整的認(rèn)知框架；③常規(guī)進(jìn)行多人復(fù)核，特別是疑難病例；④結(jié)合臨床信息和輔助檢查綜合判斷；⑤對(duì)不確定的形態(tài)改變，應(yīng)謹(jǐn)慎描述而非武斷診斷；⑥定期參加形態(tài)學(xué)質(zhì)控和繼續(xù)教育，不斷提升專業(yè)水平。骨髓形態(tài)學(xué)診斷需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，切忌主觀臆斷。骨髓細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制1規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)操作程序建立詳細(xì)的SOP文件系統(tǒng)人員專業(yè)培訓(xùn)與考核定期技能評(píng)估和繼續(xù)教育設(shè)備與試劑質(zhì)控定期校準(zhǔn)和性能驗(yàn)證樣本處理與保存規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化采集和儲(chǔ)存流程結(jié)果報(bào)告與復(fù)核制度多級(jí)審核和異常結(jié)果追蹤骨髓細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量控制涵蓋整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程。檢驗(yàn)前質(zhì)控包括：患者準(zhǔn)備、穿刺技術(shù)規(guī)范化、樣本采集和運(yùn)送條件控制等。正確的標(biāo)本采集對(duì)結(jié)果至關(guān)重要，應(yīng)避免標(biāo)本凝固、過(guò)度稀釋或污染。標(biāo)本應(yīng)在抗凝劑（如EDTA或肝素）中保存，并盡快制備涂片，通常在采集后2小時(shí)內(nèi)完成。檢驗(yàn)中質(zhì)控包括：涂片制備標(biāo)準(zhǔn)化、染色質(zhì)量控制、細(xì)胞計(jì)數(shù)規(guī)范等。應(yīng)定期檢查染色液質(zhì)量，使用質(zhì)控片驗(yàn)證染色效果。細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員執(zhí)行，采用統(tǒng)一的計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)和表格。檢驗(yàn)后質(zhì)控包括：結(jié)果解釋規(guī)范化、報(bào)告格式標(biāo)準(zhǔn)化、異常結(jié)果復(fù)核等。重要或異常結(jié)果應(yīng)由高級(jí)技術(shù)人員或醫(yī)師復(fù)核。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃，定期與其他實(shí)驗(yàn)室交換標(biāo)本和形態(tài)學(xué)判讀經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)全面的質(zhì)控體系，確保骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。骨髓細(xì)胞學(xué)最新研究進(jìn)展單細(xì)胞組學(xué)技術(shù)單細(xì)胞RNA測(cè)序(scRNA-seq)技術(shù)使我們能夠在單個(gè)細(xì)胞水平研究基因表達(dá)譜，揭示骨髓中不同細(xì)胞群體的異質(zhì)性和發(fā)育軌跡。單細(xì)胞多組學(xué)整合分析(如scRNA-seq與scATAC-seq結(jié)合)可同時(shí)獲取轉(zhuǎn)錄組和表觀基因組信息，深入了解細(xì)胞分化調(diào)控機(jī)制。這些技術(shù)已應(yīng)用于正常和疾病骨髓細(xì)胞研究，如繪制人類造血細(xì)胞圖譜、發(fā)現(xiàn)急性白血病中的新亞群、識(shí)別藥物耐藥相關(guān)細(xì)胞群等。單細(xì)胞分辨率的研究極大推進(jìn)了對(duì)骨髓微環(huán)境和造血調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)識(shí)。空間組學(xué)與人工智能空間轉(zhuǎn)錄組學(xué)技術(shù)保留了細(xì)胞在組織中的空間位置信息，可繪制骨髓內(nèi)不同區(qū)域的細(xì)胞分布和相互作用圖譜，幫助理解骨髓微環(huán)境對(duì)造血的影響。這一技術(shù)已揭示骨髓中存在特定的功能區(qū)域，不同類型的造血細(xì)胞分布在不同的骨髓微環(huán)境中。人工智能和深度學(xué)習(xí)在骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析中的應(yīng)用日益廣泛，可輔助識(shí)別異常細(xì)胞，提高診斷準(zhǔn)確性和效率。AI系統(tǒng)已能達(dá)到接近專家水平的細(xì)胞分類能力，但仍需人類專家監(jiān)督和驗(yàn)證。骨髓細(xì)胞學(xué)研究正經(jīng)歷從傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)到分子和功能研究的深刻變革。液體活檢技術(shù)的發(fā)展使循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)和循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)檢測(cè)成為骨髓檢查的重要補(bǔ)充，在微小殘留病灶監(jiān)測(cè)和早期復(fù)發(fā)預(yù)警方面顯示出巨大潛力。無(wú)創(chuàng)液體活檢可能在某些特定情境下減少骨髓穿刺的需求?；蚓庉嫾夹g(shù)(如CRISPR-Cas9)已應(yīng)用于骨髓干細(xì)胞修飾，為遺傳性血液病提供新的治療思路。同時(shí)，多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)已發(fā)展到可同時(shí)檢測(cè)30多個(gè)標(biāo)志物，極大提高了對(duì)骨髓細(xì)胞亞群的區(qū)分能力。這些前沿技術(shù)正從實(shí)驗(yàn)室走向臨床應(yīng)用，促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在血液病領(lǐng)域的發(fā)展。未來(lái)，骨髓細(xì)胞