臨床透析生化指標(biāo)、治療原則、靶目標(biāo)及患者常用藥物使用要點(diǎn)

臨床透析生化指標(biāo)、治療原則、靶目標(biāo)及患者常用藥物使用要點(diǎn)慢性腎臟病患者礦物質(zhì)代謝異常（CKD-MBD）是慢性腎臟疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；骨轉(zhuǎn)化異常、礦化異常和骨量異常；血管或其他軟組織鈣化。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。一、生化指標(biāo)1、血鈣：低蛋白血癥時(shí)，具有生物學(xué)活性的血清離子鈣相對(duì)增加，因此當(dāng)血清白蛋白<40g/L，建議采用校正鈣。2、血磷：血磷存在晝夜節(jié)律變化，早晨最低，后逐漸升高，至夜間達(dá)到高峰，但在透析病人尚未觀察到此節(jié)律的變化。3、PTH：臨床常用的iPTH測(cè)定方法包含1-84PTH和7-84PTH兩種片段。而我們真正需要檢測(cè)的是具有生物活性的1-84PTH片段。但單獨(dú)的檢測(cè)1-84PTH片段的檢測(cè)手段尚未在臨床上廣泛開(kāi)展。4、25（OH）D：維生素D缺乏定義為25（OH）D<15ng/ml，而維生素D不足定義為15ng/ml≤25（OH）D<30ng/ml。5、ALP（堿性磷酸酶）：血清ALP主要來(lái)源于肝臟和骨骼，若其數(shù)值偏高，需進(jìn)一步查肝功能，以除外肝病對(duì)t-ALP(總堿性磷酸酶）的影響。b-ALP(骨特異性堿性磷酸酶）能準(zhǔn)確反映骨形成的狀態(tài)，但大多數(shù)醫(yī)院未常規(guī)開(kāi)展。二、治療原則及靶目標(biāo)1、血鈣、血磷、PTH三者相互影響，治療不可只針對(duì)其中一項(xiàng)指標(biāo)，而是應(yīng)基于對(duì)鈣、磷、PTH的綜合評(píng)估進(jìn)行治療，不應(yīng)根據(jù)單次測(cè)量值就采取干預(yù)措施，更應(yīng)縱向關(guān)注這些指標(biāo)的變化趨勢(shì)。當(dāng)患者的血磷、血鈣及PTH均不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮血磷、血鈣達(dá)標(biāo)，其次是PTH達(dá)標(biāo)，因這三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)預(yù)后的重要性依次為血磷>血鈣>PTH。但是對(duì)于極高PTH

值的患者，積極降低

PTH

也是有助于鈣磷達(dá)標(biāo)的。2、盡量使升高的血磷降至接近正常范圍(0.87-1.45mmol/l）3、對(duì)于CKD3a-CKD5D期的患者，應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。非含鈣的磷結(jié)合劑成為降磷的一線治療藥物。對(duì)于降磷的治療，也需要通過(guò)限制磷的攝入（攝入磷/蛋白比值低的食物如蛋清、豬皮、海參）、增加透析頻率及時(shí)間達(dá)到充分降磷的目的4、對(duì)于血鈣的管理，建議無(wú)需過(guò)度反應(yīng)。盡可能的避免高鈣血癥。避免血鈣>2.75mmol/l或<1.8mmol/l。5、建議iPTH控制的靶目標(biāo)范圍為150-300pg/ml。治療繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）的藥物：擬鈣劑、活性維生素D、維生素D類似物均可作為

SHPT

的一線治療藥物。6、CKDG3a

～

G5D期合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重

SHPT

患者，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。三、CKD-MBD相關(guān)藥物的使用1、骨化三醇VS阿法骨化醇VS帕立骨化醇人體的維生素D2和維生素D3統(tǒng)稱為維生素D，維生素D是沒(méi)有活性的，需先經(jīng)過(guò)肝臟的25-羥化酶羥化生成25羥維生素D[25（OH）D],然后再經(jīng)過(guò)腎臟1α-羥化酶羥化變成有活性的1,25-二羥維生素D[1,25-(OH)2D]才能發(fā)揮生理作用。（這三類藥物對(duì)維生素D受體（VDR）的選擇性不同，阿法骨化醇、骨化三醇為非選擇性，對(duì)腸道黏膜和甲狀旁腺的VDR親和力無(wú)差別，因此易促進(jìn)腸道鈣的吸收，導(dǎo)致高鈣血癥，而帕立骨化醇對(duì)甲狀旁腺VDR親和力強(qiáng)于腸道黏膜細(xì)胞，主要抑制PTH合成，對(duì)血鈣的影響小?；钚跃S生素D及其類似物最好在夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥）2、擬鈣劑擬鈣劑通過(guò)增強(qiáng)鈣敏感受體（CaSR）對(duì)鈣離子的敏感性，從而達(dá)到抑制下游

PTH

分泌和甲狀旁腺細(xì)胞增殖的目的。還可下調(diào)鈣的生理調(diào)定點(diǎn)。因擬鈣劑有潛在的心血管獲益，可以改善骨代謝、提高骨密度及降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。推薦擬鈣劑作為血液透析

SHPT伴伴高鈣血癥患者降

PTH的首選用藥。低鈣血癥患者不建議擬鈣劑治療，或可與維生素D聯(lián)用。擬鈣劑可用于標(biāo)準(zhǔn)治療不能有效控制的＞3歲兒童血液透析SHPT者。老年者無(wú)需調(diào)擬鈣劑的劑量。建議妊娠、哺乳期女性避免使用擬鈣劑。四、甲狀旁腺切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）指征：（1）iPTH

持續(xù)＞800pg/ml;(2)

藥物治療無(wú)效的持續(xù)性高鈣和(

或)

高磷血癥;(3)

具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑＞1cm

并且有豐富的血流;(4)

以往對(duì)活性維生素

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