工傷理賠調(diào)解協(xié)議書(shū)

工傷理賠調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（勞動(dòng)者）：姓名：______性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______住址：______聯(lián)系電話：______乙方（用人單位）：名稱：______法定代表人：______地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方在乙方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷理賠事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故概述甲方于______年______月______日在乙方______崗位工作時(shí)，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)______醫(yī)院診斷為：______。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷理賠款項(xiàng)。2.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、治療情況等相關(guān)信息，并配合乙方辦理工傷理賠的各項(xiàng)手續(xù)，包括但不限于提供病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表等材料。3.甲方應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，積極配合乙方及相關(guān)部門的調(diào)查工作。如甲方不配合治療或康復(fù)，導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的工傷事故信息及相關(guān)材料，以便乙方辦理工傷理賠手續(xù)。2.乙方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定及時(shí)向甲方支付工傷理賠款項(xiàng)。3.乙方應(yīng)為甲方申請(qǐng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定提供必要的協(xié)助和支持，包括但不限于出具事故證明、協(xié)助填寫(xiě)申請(qǐng)表格等。4.乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，但已由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分除外。5.乙方應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，給予甲方停工留薪期工資福利待遇。停工留薪期按照______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的期限執(zhí)行，最長(zhǎng)不超過(guò)______個(gè)月。在停工留薪期內(nèi)，甲方原工資福利待遇不變，由乙方按月支付。三、工傷理賠款項(xiàng)及支付方式（一）工傷理賠款項(xiàng)明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)用：經(jīng)雙方核算，甲方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)______元，其中已由工傷保險(xiǎn)基金支付______元，乙方應(yīng)承擔(dān)的部分為_(kāi)_____元。2.停工留薪期工資：根據(jù)甲方的工資標(biāo)準(zhǔn)及停工留薪期期限，乙方應(yīng)支付甲方停工留薪期工資共計(jì)______元。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，甲方的勞動(dòng)能力等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，乙方應(yīng)支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金______元。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及甲方的勞動(dòng)能力等級(jí)，乙方應(yīng)支付甲方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：乙方應(yīng)支付甲方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元。以上各項(xiàng)工傷理賠款項(xiàng)共計(jì)______元。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將上述工傷理賠款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：______賬戶名稱：______賬號(hào)：______四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或不配合辦理工傷理賠手續(xù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法按時(shí)獲得工傷保險(xiǎn)基金賠付或增加額外損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方有權(quán)從應(yīng)支付給甲方的工傷理賠款項(xiàng)中扣除相應(yīng)金額，不足部分甲方應(yīng)另行支付給乙方。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)足額支付工傷理賠款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工傷理賠款項(xiàng)及違約金。乙方除支付上述款項(xiàng)外，還應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間就本次工傷事故的所有權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，雙方均不得再就本次工傷事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。甲方（簽字/蓋章）：______簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字/蓋章）：______簽訂日期：______年____