子宮骶骨懸吊協(xié)議書

子宮骶骨懸吊協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有子宮脫垂等相關(guān)疾病，需要進(jìn)行子宮骶骨懸吊手術(shù)以改善病情，甲方具備開(kāi)展該手術(shù)的專業(yè)醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)條件。經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受子宮骶骨懸吊手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：子宮骶骨懸吊術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：甲方通過(guò)特定的手術(shù)操作方式，將子宮固定于骶骨前的合適位置，以恢復(fù)子宮的正常解剖位置，改善因子宮脫垂導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，如腰骶部酸痛、下墜感、排尿排便異常等，提高乙方的生活質(zhì)量。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便進(jìn)行全面準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，制定合理的手術(shù)方案，并在實(shí)施手術(shù)前向乙方充分說(shuō)明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等情況，取得乙方的書面同意。按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于手術(shù)前的各項(xiàng)檢查、手術(shù)實(shí)施、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)等。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)乙方的手術(shù)及治療過(guò)程。嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，確保手術(shù)設(shè)備、器械等處于良好狀態(tài)，手術(shù)環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)過(guò)程中，如遇緊急情況需要改變手術(shù)方案，應(yīng)及時(shí)告知乙方并取得其書面同意。術(shù)后定期對(duì)乙方進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況，提供必要的康復(fù)建議和指導(dǎo)，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或異常情況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、醫(yī)療費(fèi)用等，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。在充分了解手術(shù)情況后，自主決定是否接受手術(shù)及選擇合適的治療方案。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切后果。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，配合甲方做好手術(shù)準(zhǔn)備工作。簽署手術(shù)知情同意書等相關(guān)醫(yī)療文件，表明其對(duì)手術(shù)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的知曉和同意。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)后按照甲方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，定期復(fù)診，如有不適及時(shí)告知甲方。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方本次子宮骶骨懸吊手術(shù)及相關(guān)治療的總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。此費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)前檢查費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、器械費(fèi)等一切與本次手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況或并發(fā)癥所需的額外費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后______日內(nèi)向甲方支付定金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在手術(shù)前______日支付剩余費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后出具合法有效的票據(jù)。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡管甲方會(huì)采取一切合理措施降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但子宮骶骨懸吊手術(shù)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織器官、術(shù)后疼痛、傷口愈合不良等。手術(shù)效果可能無(wú)法達(dá)到完全預(yù)期，存在病情復(fù)發(fā)或改善不明顯的情況。2.并發(fā)癥術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于盆腔臟器損傷、腸粘連、泌尿系統(tǒng)損傷、陰道頂端脫垂復(fù)發(fā)等。如出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方將積極采取相應(yīng)的治療措施，但乙方應(yīng)理解并承擔(dān)可能因并發(fā)癥導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用及其他后果。3.風(fēng)險(xiǎn)告知：甲方在手術(shù)前已向乙方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥情況，并取得乙方的書面同意。乙方確認(rèn)已充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個(gè)人隱私或醫(yī)療信息，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），并承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失。若甲方未按照約定及時(shí)安排手術(shù)或因自身原因?qū)е率中g(shù)延誤，影響乙方治療效果的，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取合理的補(bǔ)救措施，并減免乙方相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的治療，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反甲方的醫(yī)囑，不配合術(shù)后護(hù)理和康復(fù)，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用及賠償責(zé)任。若乙方在手術(shù)前隱瞞或虛報(bào)病情、病史、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥的，乙方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況決定是否繼續(xù)為乙方治療，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)違約金。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次手術(shù)治療結(jié)束及術(shù)后康復(fù)期滿。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效