工人受傷補償協(xié)議書

工人受傷補償協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（受傷工人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作過程中遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷補償事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方位于______的工作場所，從事______工作時，因______原因，導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)______醫(yī)院診斷為：______。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療的詳細情況，包括但不限于治療醫(yī)院、治療方案、治療費用等。在法律規(guī)定和本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，對乙方工傷補償事宜進行協(xié)商和確定。2.義務(wù)及時為乙方申報工傷認(rèn)定，并承擔(dān)申報過程中所需的各項費用。按照國家法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，向乙方支付工傷補償費用。協(xié)助乙方辦理工傷賠償相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料和文件。承擔(dān)乙方因工傷治療產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用，但已由工傷保險基金支付的部分除外。具體支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照國家和地方有關(guān)工傷保險的規(guī)定執(zhí)行。在乙方工傷治療期間，按照不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的____%向乙方支付停工留薪期工資。停工留薪期根據(jù)乙方的傷情和醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明確定，最長不超過____個月。如乙方傷情需要延長停工留薪期的，需經(jīng)甲方書面同意，并按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。根據(jù)乙方的傷殘等級，按照國家和地方有關(guān)工傷保險的規(guī)定，為乙方繳納相應(yīng)的社會保險費用，并協(xié)助乙方領(lǐng)取工傷保險待遇。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國家法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，支付工傷補償費用。有權(quán)享受國家和地方規(guī)定的工傷保險待遇。有權(quán)在工傷治療期間，按照不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的____%領(lǐng)取停工留薪期工資。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷賠償相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)積極配合甲方進行工傷認(rèn)定和賠償事宜的辦理，提供真實、有效的證明材料和文件。按照醫(yī)療機構(gòu)的治療方案進行治療，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療或拒絕治療。在工傷治療期間，如實向甲方報告?zhèn)樽兓椭委熯M展情況。不得就已達成協(xié)議的工傷補償事宜再向甲方提出其他不合理要求。三、工傷補償費用及支付方式（一）工傷補償費用明細1.醫(yī)療費用：經(jīng)雙方確認(rèn)，乙方因工傷治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。其中，已由工傷保險基金支付的部分為人民幣______元（大寫：______元整），剩余由甲方承擔(dān)的醫(yī)療費用為人民幣______元（大寫：______元整）。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情和醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明，確定乙方的停工留薪期為____個月。甲方按照不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的____%向乙方支付停工留薪期工資，共計人民幣______元（大寫：______元整）。3.一次性傷殘補助金：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為____級。按照國家和地方有關(guān)工傷保險的規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方本人____個月的工資。乙方的月工資為人民幣______元，因此一次性傷殘補助金共計人民幣______元（大寫：______元整）。4.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金：根據(jù)乙方的傷殘等級和當(dāng)?shù)氐囊?guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。其中，一次性工傷醫(yī)療補助金標(biāo)準(zhǔn)為______個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，一次性傷殘就業(yè)補助金標(biāo)準(zhǔn)為______個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。經(jīng)查詢，當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為人民幣______元，因此一次性工傷醫(yī)療補助金共計人民幣______元（大寫：______元整），一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣______元（大寫：______元整）。5.其他費用：乙方在工傷治療期間，因交通、食宿等產(chǎn)生的合理費用共計人民幣______元（大寫：______元整），由甲方承擔(dān)。以上各項工傷補償費用總計人民幣______元（大寫：______元整）。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將上述工傷補償費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷補償費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方提出不合理要求或干擾甲方正常生產(chǎn)經(jīng)營活動的，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣______元（大寫：______元整）。2.若乙方提供虛假證明材料或隱瞞重要事實，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突