天津市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議主協(xié)議

天津市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議主協(xié)議

2024協(xié)議年度（征求意見稿）

為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)閡管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《中

華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)管理條例》《天津市基本醫(yī)療保險條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦

法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策，切實維護(hù)醫(yī)、患、保三方權(quán)益，甲乙雙方在自愿、

協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條天津市醫(yī)療保障基金管理中心作為本協(xié)議（包含主協(xié)議及各附加協(xié)

議、補(bǔ)充協(xié)議，下同）的甲方，與市直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂本協(xié)議，并委托設(shè)在各區(qū)

的分支機(jī)構(gòu)（各分中心）完成日常經(jīng)辦管理工作；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地管理原

則，由甲方委托各區(qū)分支機(jī)構(gòu)（各分中心）簽訂本協(xié)議。天津市醫(yī)療保障基金管

理中心及各分中心依職責(zé)做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等相關(guān)工作。

本協(xié)議約定中涉及乙方費(fèi)用審核等用關(guān)內(nèi)容和藥品（醫(yī)用耗材）采購管理等

相關(guān)內(nèi)容，由有關(guān)單位做好相關(guān)工作。

本協(xié)議所指的醫(yī)療保障包括但不限于基本醫(yī)療保險、門診統(tǒng)籌、職工大額醫(yī)

療費(fèi)救助、大病保險、醫(yī)療救助、生育保險等。

第二條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、本市有關(guān)法律法規(guī)及各項配套政策規(guī)

定，按本協(xié)議約定承擔(dān)各自責(zé)任，履行各自義務(wù)，保證參保人員更好地享受基本

醫(yī)療保障服務(wù)。

第三條乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基

本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助的參保人員及其他醫(yī)療保障參保人員，具體以

醫(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定和本協(xié)議約定為準(zhǔn)。

第四條乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康部門許可的診療科目和

執(zhí)業(yè)范圍，符合藥品、醫(yī)用耗材、衛(wèi)生技術(shù)等準(zhǔn)入要求，并按規(guī)定配備與開展診

療項目相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員和服務(wù)設(shè)施設(shè)備。

第五條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國家、我市有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策要求，正確

行使權(quán)利。雙方有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策和履約的情況，舉報

或投訴對方工作人員的違法違紀(jì)違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。

第六條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門，有健全的醫(yī)療保障管理制度，

配備專（兼）職醫(yī)療保障管理人員。乙方為二級及以上或相當(dāng)規(guī)模的，應(yīng)設(shè)立醫(yī)

療保獐辦公室和專職工作人員，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確1名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。

乙方應(yīng)嚴(yán)格履職盡責(zé)，做好醫(yī)保服務(wù)管理工作，保證參保人員享受公平、合理的

醫(yī)療保障服務(wù)。

第七條甲乙雙方應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師（含藥師、技師、護(hù)士等，下同I等醫(yī)

務(wù)人員管理。乙方應(yīng)按照國家醫(yī)保部門的要求，在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)

據(jù)庫動態(tài)維護(hù)平臺（網(wǎng)址：）及時維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師信息。對納入

醫(yī)保丟師信息庫的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定

進(jìn)行審核，甲方按照相應(yīng)支付方式規(guī)定予以支付。甲方委托乙方與醫(yī)保醫(yī)師簽訂

醫(yī)保分師附加協(xié)議，乙方應(yīng)將醫(yī)保醫(yī)師附加協(xié)議簽訂情況向甲方備案，備案情況

記載在本協(xié)議備忘錄中。

第八條甲方應(yīng)及時向乙方通報醫(yī)保政策法規(guī)和管理制度、操作流程的變化

情況，指導(dǎo)乙方開展與醫(yī)保管理相關(guān)的培訓(xùn)、完善醫(yī)保相關(guān)內(nèi)部制度、加強(qiáng)基礎(chǔ)

數(shù)據(jù)管理，接受乙方咨詢，并對乙方提出的反饋意見及時研究答復(fù)。

第九條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)采取多種形式開展醫(yī)療保障法律法規(guī)及相關(guān)政策宣

傳，公布咨詢電話，為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的

顯要位置公布監(jiān)督投訴電話，接受參保人員監(jiān)督。

第十條協(xié)議履行期間，乙方地址、銀行賬戶和等級等重大信息變更時，應(yīng)

自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向甲方提出變更申請并提供證明材料，待

甲方按規(guī)定審核通過后，乙方及時登錄國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維

護(hù)平臺進(jìn)行信息維護(hù)。

乙方包括但不限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控

制人、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)卻類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門

批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)登錄國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)平臺

進(jìn)行信息維護(hù)，并向甲方書面報告；其他一般信息變更應(yīng)及時按要求進(jìn)行維護(hù)或

向甲方申報。

甲方按照國家和我市相關(guān)規(guī)定，做好有關(guān)工作。

乙方的注冊登記發(fā)生注銷、撤銷的，原則上不再受理變更申請。

乙方被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的，解除醫(yī)保服務(wù)

協(xié)議，

第十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府相關(guān)部門制定的醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)院會計制度

及收入分配制度，規(guī)范財務(wù)管理。不得將醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)等專用票據(jù)轉(zhuǎn)讓其他單位

或其他人員使用。乙方票據(jù)或相關(guān)財務(wù)憑證丟失、損毀的，應(yīng)于48小時內(nèi)向甲

方備案。

第十二條乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方規(guī)定的要求和時限，對本單位區(qū)域點(diǎn)數(shù)法類別

標(biāo)識進(jìn)行確認(rèn)。乙方未按要求確認(rèn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法類別標(biāo)識的，中止乙方醫(yī)保服務(wù)或

暫緩簽訂下一年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止及暫緩期間發(fā)生的費(fèi)用不予結(jié)算；乙方在

6個月內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)的，自確認(rèn)后次月1日起恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)。

第二章診療服務(wù)

第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門有關(guān)規(guī)定，依法合

規(guī)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)，

不斷提高醫(yī)?；鹗褂每冃В瑖?yán)格控制參保人員個人負(fù)擔(dān)比例，不得無故將醫(yī)保

三目范圍內(nèi)項目按自費(fèi)申報，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

第十四條乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家、我市醫(yī)療服務(wù)價格政策，遵守有關(guān)法律法規(guī)，

按明碼標(biāo)價要求公示醫(yī)藥價格與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的項目不得收費(fèi)，不得套用、

提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。

第十五條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生健康部門相關(guān)要求為參保人員就醫(yī)建立病歷，

并妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實、完整、清晰，化驗檢查

須有結(jié)果分析。住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、診斷、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)

用清單等相吻合。

第十六條乙方應(yīng)按實名就醫(yī)相關(guān)規(guī)定核驗參保人員的醫(yī)療保障有效憑證，

做到人證相符。參保人員因行動不便等特殊原因不能到乙方購藥的，乙方應(yīng)當(dāng)核

驗委托人的醫(yī)療保障有效憑證和受托人的有效身份證明，按規(guī)定記錄并留存相關(guān)

信息，乙方不得以任何理由收集、留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證。

第十七條凡涉及處方流轉(zhuǎn)的，乙方為參保人員開具處方后，實時上傳至醫(yī)

保信息系統(tǒng)，并由提供處方調(diào)劑服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店藥師或執(zhí)業(yè)

藥師按規(guī)定進(jìn)行審查。參保人員憑乙方開具的處方在定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)療保障基金支付范圍，起

付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定及時

為符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理住院手續(xù)，不得推諉和拒絕符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保

人員住院治療，或無故為符合享受住院醫(yī)保服務(wù)的參保人員辦理自費(fèi)住院；不得

為不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理住院；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提

前出院或自費(fèi)住院；參保人員在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得無故辦理

出院結(jié)算手續(xù)；不得分解住院，加重患者個人負(fù)擔(dān)；對符合出院條件的參保人員

及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)

療保障費(fèi)用結(jié)算，必要時可向甲方進(jìn)行通報。

第十九條參保人員享有知情同意權(quán)。乙方應(yīng)及時向參保人員告知其醫(yī)療保

障待遇享受情況，包括但不限于住院資格確認(rèn)書開具、撤銷情況等；應(yīng)及時向參

保人員提供門診清單、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單、有效票據(jù)等乙方

發(fā)生向參保人員提供自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)、撤銷住院資格確認(rèn)書等影響參保人員享受醫(yī)

保待遇的情形時，應(yīng)當(dāng)事先征得本人或其監(jiān)護(hù)人、近親屬同意，住院期間還須

參保人員或其監(jiān)護(hù)人、近親屬簽字確認(rèn)。乙方應(yīng)為參保人員提供查詢服務(wù)或渠道，

并配合甲方做好解釋工作。

第二十條住院患者因乙方條件限制需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查治

療時，乙方應(yīng)事先告知參保人員，出院前可由乙方錄入本院醫(yī)保系統(tǒng)按住院標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)算，乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗結(jié)果，避

免因不必要的重復(fù)檢查而增加參保人員負(fù)擔(dān)。

第二十一條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限

制，參保人員需轉(zhuǎn)往外院或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，乙方應(yīng)按相關(guān)規(guī)定及時辦理。

第二十二條乙方可與相關(guān)部門認(rèn)定的臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)檢驗實蚯室、病

理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)

簽訂協(xié)議，委托第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)開展相關(guān)化驗檢查等，委托項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不

得超過行政部門公布的價格標(biāo)準(zhǔn)。乙方將協(xié)議向甲方備案后，甲方與乙方按規(guī)定

結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

第二十三條乙方提供的醫(yī)療服務(wù)涉及意外傷害的，應(yīng)結(jié)合意外傷害經(jīng)辦工批注[11]"畫腫敲彘見

作需要，建立意外傷害就診經(jīng)辦流程和相關(guān)制度，進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化服務(wù)配備

必要人員和設(shè)備，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好系統(tǒng)開發(fā)和改造等工作，實現(xiàn)意外傷害

信息實時上傳和醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第二十四條乙方收治意外傷害參保人員時，應(yīng)當(dāng)如實上傳《天津市基本醫(yī)

療保障意外傷害首診報告卡》，并根據(jù)臨床癥狀結(jié)合患者主訴，對不涉及第三方

的意外傷害，予以辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；對涉及第三方責(zé)任的意外傷害，實行全額

墊付，墊付醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保系統(tǒng)。

第二十五條參保人員因工傷、職業(yè)病住院治療期間，同時因治療疾病發(fā)生

符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用予以界定區(qū)分，并按有關(guān)規(guī)定申報費(fèi)用。

第二十六條乙方應(yīng)加強(qiáng)包括高血壓、糖尿病在內(nèi)的門診慢病患者健康管理，

規(guī)范診療流程和標(biāo)準(zhǔn)，保障藥品供應(yīng)和合理使用，為門診慢病患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第二十七條乙方承擔(dān)門診特定疾病鑒定職責(zé)的，應(yīng)嚴(yán)格按照門診特定疾病

鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，不得出具虛假鑒定證明。

第二十八條乙方為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，其下屬各社區(qū)站應(yīng)按有關(guān)規(guī)定由

乙方進(jìn)行藥品統(tǒng)一采購，診療、結(jié)算數(shù)據(jù)實時上傳，保證聯(lián)網(wǎng)申報結(jié)算信息真實

有效，納入定點(diǎn)管理的村醫(yī)務(wù)室（衛(wèi)生室）參照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理模式并按我

市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條乙方應(yīng)積極配合甲方為參保人員提供基本醫(yī)療保險、門（急）

診大頷醫(yī)療費(fèi)、職工大額醫(yī)療費(fèi)救助、大病保險、醫(yī)療救助等"一站式服務(wù)、一窗

口辦理、一單制結(jié)算，并接受甲方的統(tǒng)一監(jiān)管，由甲方統(tǒng)一支付。

第三十條參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個

人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)按規(guī)定為參保人員及時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并開具醫(yī)療收費(fèi)專

用票據(jù)，票據(jù)使用應(yīng)符合票據(jù)管理相關(guān)規(guī)定。

第三十一條乙方應(yīng)通過“延遲刷卡”方式，為未能及時辦理刷卡結(jié)算的參保

人員補(bǔ)傳申報費(fèi)用數(shù)據(jù)。

第三十二條甲方按照區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算有關(guān)規(guī)定，將病種（病組入床

日、項目等各種付費(fèi)單元以點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)相對比價關(guān)系，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提

供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)作為分配權(quán)重，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的年度總額預(yù)算，按照分類管理原則分配至乙方。

凡涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)零售藥店處方流轉(zhuǎn)的，費(fèi)用結(jié)

算機(jī)構(gòu)所申報的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，納入開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)核算范圍。

第三十三條乙方為參保人員提供診療用藥服務(wù)后，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)

用，按照我市現(xiàn)行價格收費(fèi)政策和醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

計算，不受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)均間支付方式改革的影響。

乙方按月向甲方申請醫(yī)?；鹬Ц哆^程中，按《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法

總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)（2021）75

號）等相關(guān)規(guī)定申報付費(fèi)點(diǎn)數(shù)。

甲方以乙方月度、年度結(jié)算額度為基礎(chǔ)，按《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總

額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》相關(guān)規(guī)定核定其月度、年度

醫(yī)?；穑ú缓毠せ踞t(yī)保個人賬戶資金）結(jié)算額度，并支付相關(guān)費(fèi)用。

如甲方與乙方所屬同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商形成多數(shù)意見，同意按照“量

價掛鉤”原則建立門診醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)和門診藥品付費(fèi)點(diǎn)數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)制的入方協(xié)

商確定的調(diào)節(jié)系數(shù)等以醫(yī)療保障部門發(fā)布的結(jié)果為準(zhǔn)。

第三十四條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，在醫(yī)療

糾紛處理未完結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可暫不予支付。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有責(zé)任的，

乙方應(yīng)在收到相關(guān)部門醫(yī)療糾紛調(diào)解書、認(rèn)定書、鑒定書等材料后30日內(nèi)向甲

方報備，乙方責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；已經(jīng)支付的，乙方應(yīng)主動將責(zé)

任范圍內(nèi)部分退回。

第三十五條如遇重大疫情或其他突發(fā)事件，甲方可按國家和我市有關(guān)規(guī)定

向乙方預(yù)撥醫(yī)保資金。

第三十六條甲乙雙方建立基金收號對賬機(jī)制，定期核對賬目。對于醫(yī)保經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、被扣除的質(zhì)量保證金及醫(yī)保拒付款等，乙方不得作為醫(yī)

保欠費(fèi)處理。

第三十七條根據(jù)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，已向乙方撥付的醫(yī)療費(fèi)用、相關(guān)資

金及費(fèi)用，甲方有權(quán)予以收回，乙方應(yīng)嚴(yán)格落實收回時限和收回方式。未按要求

的時限或方式退回的，甲方有權(quán)中止與乙方的協(xié)議，并通過法律途徑進(jìn)行追回。

第三章費(fèi)用審核

第三十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險（生育保險）藥品目

錄、診療項目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，以及我市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供合

理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先及合理使用目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用

耗材等。

第三十九條乙方醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定，為參保人員提供合

理用藥，藥品目錄中最小分類下的同類藥品疊加使用的，需提供充足依據(jù)。乙方

納入去保報銷的用藥應(yīng)在遵循藥品說明書的基礎(chǔ)上，遵守目錄內(nèi)藥品限定支付范

圍的相關(guān)規(guī)定。乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行出院帶藥的有關(guān)規(guī)定，出院帶藥的品種與出院診斷

相符,

第四十條乙方符合主管部門生產(chǎn)和使用要求的院內(nèi)制劑，經(jīng)市醫(yī)保行政部

門批準(zhǔn)，在乙方及特定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用可納入醫(yī)保支付范圍。

第四十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各種檢查和治療項目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。

不得將大型儀器檢查項目、臨床“套餐式”檢查等作為常規(guī)檢查。

第四十二條乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保目錄外項目、重點(diǎn)監(jiān)控藥品和高值醫(yī)月耗材

的使用管理，同等條件下優(yōu)先配備和使用醫(yī)保目錄內(nèi)項目，切實減輕參保人員個批注［12］：結(jié)勺腫痂醫(yī)沅建議將國家范本修改

人負(fù)擔(dān)。

第四十三條乙方在與參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)按規(guī)定的程序上傳結(jié)算

數(shù)據(jù)，確保客觀、真實、完整、準(zhǔn)確，并留存相關(guān)資料備查。

去保經(jīng)辦部門按照《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法（試行》及配套經(jīng)批注[13]:2024年1月31HflJWI

辦文件等相關(guān)規(guī)定對乙方醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對確認(rèn)違規(guī)申報的違規(guī)費(fèi)用不予支

付。

第四十四條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)的乙方存在違規(guī)申報的費(fèi)用

有權(quán)予以追回。

第四章藥品和醫(yī)用耗材采購管理

第四十五條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定購進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材。

根據(jù)自身規(guī)模，在自身能力范圍內(nèi)確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材的供應(yīng)。實現(xiàn)

藥品、醫(yī)用耗材等“進(jìn)、銷、存、調(diào)”全程信息化管理并能按要求傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)，

留存進(jìn)銷憑證。藥品、醫(yī)用耗材的購進(jìn)記錄應(yīng)當(dāng)包含通用名稱、劑型（型號）.

規(guī)格、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地x有效期、批準(zhǔn)文號、數(shù)量、價格、批號、

生產(chǎn)日期等信息，確保其使用的可追溯性。

第四十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和我市醫(yī)藥集中帶量采購政策，按照集中

帶量采購規(guī)定簽訂并履行購銷協(xié)議，優(yōu)先使用集中采購中選產(chǎn)品，確保合理使用。

第四十七條乙方應(yīng)結(jié)合診療能力保障國家談判藥品及時有效使用，細(xì)化采

購、使用、結(jié)算等各項管理措施。

第四十八條甲方對集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材，根據(jù)三方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、

中選生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)）簽訂的購銷協(xié)議和醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托結(jié)算書，按照購銷協(xié)

議內(nèi)網(wǎng)上采購金額，與醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)直接結(jié)算貨款。具體直接結(jié)算流程按照有關(guān)

規(guī)定執(zhí)行。

第五章服務(wù)監(jiān)管

第四十九條甲乙雙方按照國家和我市相關(guān)規(guī)定，共同維護(hù)醫(yī)保基金合理使

用，真保醫(yī)藥費(fèi)用的支出符合有關(guān)部門的規(guī)定并與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)保基金

安全相協(xié)調(diào)。甲方對乙方的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。

第五十條乙方應(yīng)建立院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)控制度，嚴(yán)格落實自我管理責(zé)任，就

基金使用情況進(jìn)行定期自查，自查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)全量如實及時向甲方報告。

第五十一條乙方應(yīng)按有關(guān)部門要求建立藥品追溯系統(tǒng)、生物識別、視頻監(jiān)

控系統(tǒng)。醫(yī)療保障部門可應(yīng)用大數(shù)據(jù)分圻、遠(yuǎn)程視頻等手段進(jìn)行監(jiān)管。女注［14］：采納監(jiān)料所意見

批注［16］］部分梁納監(jiān)硬耳見

乙方正常提供醫(yī)保服務(wù)期間，不得遮擋、關(guān)閉視頻監(jiān)控設(shè)備；視頻監(jiān)控系統(tǒng)

無法正常使用的，乙方應(yīng)于48小時內(nèi)向甲方備案；乙方備案時需提供視頻監(jiān)控

系統(tǒng)預(yù)計恢復(fù)時間，無法按期恢復(fù)正常的，乙方應(yīng)再次于48小時內(nèi)向甲方備案；

原則上在5個工作日內(nèi)，做好損壞設(shè)施設(shè)備的維修。

第五十二條甲方及受甲方委托的第三方機(jī)構(gòu)定期、不定期對乙方履行協(xié)議

情況進(jìn)行檢查，并將檢查情況及時反饋給乙方。檢查人員不得泄露檢查過程中獲

知的乙方商業(yè)秘密、工作秘密、內(nèi)部消息和個人隱私等。乙方應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)我注［16］：采納腫均醫(yī)院建議

構(gòu)及其委托的第三方機(jī)構(gòu)開展檢查，提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)真實、

準(zhǔn)確、完整。

第六章績效考核

第五十三條甲方按月向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，留取一定

比例（6%）的質(zhì)量保證金。甲方統(tǒng)一組織對乙方協(xié)議履行情況進(jìn)行考核，并將

考核結(jié)果與質(zhì)量保證金返還、協(xié)議續(xù)簽、年度清算、誠信管理等掛鉤。

第五十四條績效考核分為實地考核部分、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核部分、醫(yī)藥采購

管理考核部分等內(nèi)容。甲方及相關(guān)醫(yī)療保障部門在廣泛征求意的基礎(chǔ)上，在開展

考核工作前制發(fā)考核方案和考核細(xì)則，設(shè)定考核指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)

構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行評價，具體以考核方案和考核細(xì)則規(guī)定為準(zhǔn)。

績效考核滿分100分，實地考核部分占65%，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核部分占25%,

醫(yī)藥采購管理考核部分占10%o如乙方屬于按照相關(guān)政策規(guī)定可以不參加醫(yī)藥集

中帶?采購且實際未參與醫(yī)藥集中帶量采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則不參與醫(yī)藥采購管理

考核，按照“（實地考核成績+聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核成績）+90x100”的公式計算最終考

核成績。[17]:按照實際悄況細(xì)化

乙方績效考核結(jié)果為90分（含）以上的，返還全部質(zhì)量保證金；

90分至85分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)頷=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)

量保證金*（100-考核得分）*0.1%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得

分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減0.1%；

35分至80分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)

量保證金*（100-考核得分）*0.2%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得

分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減0.2%;

80分至75分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)

量保證金?（100-考核得分）*0.5%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得

分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減0.5%;

75分至70分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)

量保證金*（100-考核得分）*1%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分

每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減1%;

70分至65分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額;全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)

量保證金*（100-考核得分）*1.5%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金,即考核得

分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減1.5%;

65分至60分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)

量保證金?（100-考核得分）*2%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分

每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減2%;

60分以下的，扣除全部質(zhì)量保證金。

第五十五條甲方可將乙方的績效考核結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)違約行為、住院自費(fèi)

率等進(jìn)行通報。

第七章信息系統(tǒng)

第五十六條甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。乙方

應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限。

第五十七條甲方按照國家和我市要求建立藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)

設(shè)施,醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)保醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫按規(guī)

定執(zhí)行國家統(tǒng)一編碼。乙方在向甲方進(jìn)行項目申報時，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定使用統(tǒng)一的國

家標(biāo)準(zhǔn)編碼，對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，并做好院內(nèi)數(shù)據(jù)治理，嚴(yán)格落實國家標(biāo)準(zhǔn)，實

現(xiàn)帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結(jié)算；乙方應(yīng)在信息系統(tǒng)基礎(chǔ)庫、進(jìn)銷存和醫(yī)師工

作站三個場景，實現(xiàn)國家標(biāo)準(zhǔn)編碼的實際應(yīng)用；按規(guī)定完善醫(yī)保結(jié)算清單接口改

造。

第五十八條甲乙雙方應(yīng)滿足對方的信息安全管理要求，保證信息系統(tǒng)的安

全性和可靠性。甲方應(yīng)保障醫(yī)療保障信息系統(tǒng)中參保人員信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)

信息的準(zhǔn)確性。乙方應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)，保證信息系統(tǒng)符合甲方的技

術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，并按甲方要求實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效對接。

第五十九條乙方應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。

支持參保人員通過社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等方式完成身份核驗和就醫(yī)結(jié)算，

推廣至檢查報告領(lǐng)取、藥品領(lǐng)取等全流程應(yīng)用場景，提高醫(yī)保電子憑證結(jié)算率。

第六十條乙方應(yīng)推動電子處方、電子票據(jù)和移動支付上線應(yīng)用，按要求入

駐國家醫(yī)保局和本市醫(yī)保局官方APPo

第六十一條乙方應(yīng)按照國家和我市有關(guān)規(guī)定配合甲方改造信息系統(tǒng)，按要

求落實跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

第六十二條乙方不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

第六十三條甲方更新醫(yī)保數(shù)據(jù)庫應(yīng)及時通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時更新維護(hù)

本地系統(tǒng)。乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)師等新增、變更信息等應(yīng)按規(guī)定及時向甲方

申報,

第六十四條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)保障醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)暢通和穩(wěn)定運(yùn)行，

共同建立門（急）診、門診特定疾病、住院醫(yī)療費(fèi)實時上傳信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)

傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的完整性、

真實性和安全性。甲乙雙方不得隨意泄露參保人員參保及就醫(yī)信息。

第六十五條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并

影響到參保人員正常享受醫(yī)療保障待遇的，須及時通知對方并啟動應(yīng)急預(yù)案，保

障參保人員正常就醫(yī)結(jié)算。

第八章違約責(zé)任

第六十六條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正或提請醫(yī)療保隙行政

部門協(xié)調(diào)處理、督促整改。

1.未及時告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的；

2.未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

3.工作人員違反工作紀(jì)律規(guī)定的；

4.違反基本醫(yī)療保障法律法規(guī)的其他情形。

第六十七條甲方發(fā)現(xiàn)乙方有未按照本協(xié)議要求落實管理措施或違反協(xié)議

約定情形的，可按協(xié)議約定單獨(dú)或者聯(lián)合采取以下處理方式。

1.約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人以及相關(guān)責(zé)任人，責(zé)

令限期整改。乙方違反本協(xié)議約定、被約談并責(zé)令整改的，整改期限不超過3個

月。整改期滿經(jīng)驗收達(dá)到協(xié)議要求的，繼續(xù)履行協(xié)議；整改期滿經(jīng)驗收未達(dá)到協(xié)

議要求的，視情形中止相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類別的醫(yī)保服務(wù)或乙方的醫(yī)保

協(xié)議（含主協(xié)議或附加協(xié)議），在中止期間，乙方整改完成后，可隨時提出驗收

申請，每次間隔不小于1個月。中止期超過180天仍未達(dá)到協(xié)議要求或未提出繼

續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上解除醫(yī)保協(xié)議。

2.暫停或不予撥付費(fèi)用。醫(yī)療保障部門或其他相關(guān)單位檢查發(fā)現(xiàn)乙方存在違

法違規(guī)或違反協(xié)議約定情形，對醫(yī)療保障基金安全造成風(fēng)險、或已造成醫(yī)?；?/p>

損失的，可以暫停撥付結(jié)算費(fèi)用。暫停期原則上不超過3個月，視醫(yī)療保修部門

或其他相關(guān)單位檢查情況可適當(dāng)延長。對暫停撥付的費(fèi)用，經(jīng)查實造成醫(yī)保基金

損失的，不予撥付；不能查實造成醫(yī)?；饟p失的，按照規(guī)定結(jié)算。

3.不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用。乙方申請支付的費(fèi)用違反醫(yī)療保障法

律法規(guī)等規(guī)定及協(xié)議約定的，不予支付；已經(jīng)支付的，予以追回。經(jīng)查實乙方違

反本年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或以前年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，造成醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)

當(dāng)在查實后全額予以退回?？刹扇‖F(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬支票交回、由甲方自乙方醫(yī)保結(jié)算

費(fèi)用中扣除等方式。

涉及按病種定額付費(fèi)（住院DRG付費(fèi)、住院DIP付費(fèi)等\按人頭總額付

費(fèi)（覆膜透析、丙型肝炎、糖尿病門特等）和（精神病等）按床日付費(fèi)等醫(yī)保支

付方式，乙方發(fā)生違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定情形的，以違約行為發(fā)生金額為基礎(chǔ)，

按照項目付費(fèi)方式計算應(yīng)追回的醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額。批注［18］：新加內(nèi)容,結(jié)合實府

丟保基金損失的具體數(shù)額，原則上與已支付金額一致，暨《天津市醫(yī)療保障

區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》實施前支付

金額以醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的金額為準(zhǔn)；《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病

種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》實施后，支付金額以醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)法申

報的金額為準(zhǔn)；點(diǎn)值按檢查通知書下發(fā)之日的當(dāng)月點(diǎn)值計算，涉及跨協(xié)議年度的，

各年度分別計算。

乙方違約行為復(fù)雜，無法直接認(rèn)定應(yīng)追回醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額的，甲方可以按

照項目付費(fèi)方式計算應(yīng)追回的醫(yī)保基金本金數(shù)額。

乙方違約行為特別復(fù)雜的，按照以上方式仍然無法直接認(rèn)定應(yīng)追回醫(yī)?；?/p>

本金數(shù)額的，甲方可以按照“違約行為發(fā)生金額x（當(dāng)年度醫(yī)保基金支付金班/當(dāng)年

度醫(yī)?；鹕暾堉Ц督痤崳钡墓接嬎銘?yīng)追回的醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額?！揪褪タ?］：按照脅議處理姓辦靂見和實際睛況修F

醫(yī)保行政部門等相關(guān)部門已認(rèn)定醫(yī)?；饟p失具體數(shù)額的，以其認(rèn)定結(jié)果為

準(zhǔn)。

4.要求乙方按照協(xié)議約定支付違約金。乙方違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定造成醫(yī)保

基金隕失的，除按約定退回醫(yī)保基金損失本金外，還需要按照協(xié)議條款約定的數(shù)

額支付違約金，參照《中華人民共和國民法典》的相關(guān)規(guī)定，違約金數(shù)額為醫(yī)保

基金損失本金的10%-30%,具體違法違規(guī)行為已經(jīng)由醫(yī)保行政部門罰款的，不

再收取違約金。違約金收入醫(yī)保基金賬戶。

5.中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類別的醫(yī)保服務(wù)。乙方醫(yī)保服務(wù)人員、

科室違反服務(wù)協(xié)議，或乙方違反協(xié)議中服務(wù)類別相關(guān)約定，可中止乙方相關(guān)責(zé)任

人員、科室、服務(wù)類別的醫(yī)保服務(wù)，中止期以本協(xié)議（含附加協(xié)議）具體條款約

定為準(zhǔn)，造成醫(yī)?；饟p失的，予以追回。

6.中止醫(yī)保協(xié)議。乙方違反協(xié)議約定，甲方與乙方暫停履行醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)

附加協(xié)議，造成醫(yī)?；饟p失的，予以追回。中止期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用原則上不

予結(jié)算。中止期滿未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；中止期滿超

過醫(yī)保協(xié)議有效期的，經(jīng)驗收達(dá)到履行協(xié)議要求的，可簽訂下一年度醫(yī)保協(xié)議。

乙方或責(zé)任部門等受到中止醫(yī)保服務(wù)等處理，如確實存在大量住院患者不能

在短期內(nèi)出院、腎功能衰竭患者需要持續(xù)血液透析治療且不適宜轉(zhuǎn)其他定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)、大量簽約糖尿病門特患者無法在短期內(nèi)簽約至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等特殊情況，

由區(qū)衛(wèi)健委或區(qū)醫(yī)保局等部門做出情況說明后，可在中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期間，為

存量患者繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)、享受相關(guān)醫(yī)保待遇，確保人民群眾健康權(quán)益。女注[110]:按協(xié)議處理經(jīng)辦意見性U

7.解除醫(yī)保協(xié)議。乙方違反協(xié)議約定，甲方與乙方終止履行醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)

附加協(xié)議，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，造成醫(yī)?；饟p失的，予以追回。協(xié)議解除后產(chǎn)

生的丟藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金原則上不再結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（或附加協(xié)議）處理，如確實存在大量

住院患者不能在短期內(nèi)出院、腎功能衰竭患者需要持續(xù)血液透析治療且不適宜轉(zhuǎn)

其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大量簽約糖尿病門特患者無法在短期內(nèi)簽約至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

等特殊情況，由區(qū)衛(wèi)健委或區(qū)醫(yī)保局等部門做出情況說明后，可在解除協(xié)議后3

個月內(nèi)為存量患者繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)、享受相關(guān)醫(yī)保待遇，并在此期間協(xié)助患者

轉(zhuǎn)診至其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。女注Un注按協(xié)議處理經(jīng)辦意見怪口

第六十八條乙方有下列情形之一的，甲方可約談乙方法定代表人、主要負(fù)

責(zé)人或?qū)嶋H控制人以及相關(guān)責(zé)任人，責(zé)令限期整改；造成醫(yī)?；饟p失（或涉及

批注：新加，部分不涉及韭金撮彳-

醫(yī)?；鹬Ц督痤~，下同）較大或社會影響較大，在約談的基礎(chǔ)上暫停撥付醫(yī)保［U2］

費(fèi)用，督促其限期整改。暫停撥付時間至違約行為調(diào)查處理結(jié)束、乙方整改合格。

1.以醫(yī)保支付政策等為由拒收參保患者的。

2.未按要求向醫(yī)保信息平臺傳送就診人員相關(guān)信息。

3.未按要求配置醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算設(shè)備，不支持參保人使用醫(yī)保電子憑證、社會

保障卡等聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的。

4.未按規(guī)定向參保人員如實出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，或者未履行知情同意

手續(xù)的。

5.未執(zhí)行處方外配制度，拒絕為參保人員開具處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

6.未開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理的，以及未留存相關(guān)憑證、票據(jù).

7.未如實報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量。

3.未向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。

9.將甲方不予支付的費(fèi)用、乙方按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支

付的違約金等，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

10.未公布投訴舉報渠道，或未及時處理舉報投訴或社會監(jiān)督反映問題。

11.其他未按本協(xié)議約定落實管理措施，且未造成基金損失。比注U⑶心型處處

第六十九條乙方有下列情形之一的，在約談的基礎(chǔ)上暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用，

督促其限期整改。暫停撥付時間至違約行為調(diào)查處理結(jié)束、并且乙方整改合格。

1.未按規(guī)定及時向醫(yī)保信息平臺傳送參保人員醫(yī)保結(jié)算和審核所需信息、數(shù)

據(jù)。

2.未按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。

3.未配合甲方做好國家信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫建設(shè)或維護(hù)工作。

4.未按照甲方提供的接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行程序開發(fā)和改造的。

5.未做好醫(yī)保信息平臺安全隔離措施，未與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離的。

6.將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借、贈與他人或改變使用場地。

7.不遵守個人信息保護(hù)和數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，導(dǎo)致個人信息泄露。

3.誘導(dǎo)參保人員在住院期間到門診繳費(fèi)、藥店購藥或另設(shè)賬號交費(fèi)。

9.將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)結(jié)算。

10.具備條件但拒不配合醫(yī)保支付方式改革的。

11.未按規(guī)定報送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單。

12.未按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購醫(yī)保支付的藥品、耗材。

13.醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師使用其他醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作站上傳醫(yī)保費(fèi)用。批注叵新加.結(jié)合實際細(xì)化

14.將醫(yī)保目錄內(nèi)項目串換為或按照其他醫(yī)保目錄內(nèi)項目申報，申報費(fèi)用不

超過實際發(fā)生情況的。批注［M5匕結(jié)合實際細(xì)化

15.其他對基金撥付造成影響，乙方應(yīng)予以整改的情形。批注［116］:按㈤家范本修訂］

第七十條乙方有下列違約情形之一，造成醫(yī)?；饟p失不足1萬元的，甲

方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；造成醫(yī)保基金損失超過（含）1萬元不足

5萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、

科室、服務(wù)類別的醫(yī)保服務(wù)、或相關(guān)附加協(xié)議，中止期限原則上為1個月造成

醫(yī)保基金損失超過（含）5萬元不足50萬元的，甲方不予支付或追回已支付的

醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類別的醫(yī)保服務(wù)、或相關(guān)附加

協(xié)議，中止期限原則上為3個月；造成醫(yī)保基金損失超過（含）50萬元的，甲

方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類

別的丟保服務(wù)、或相關(guān)附加協(xié)議，中止期限原則上為6個月。乙方因違反本條受

到協(xié)議處理，需支付醫(yī)保基金損失本金10%的違約金。我注［117］：按國家范本細(xì)化

1.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)并納入醫(yī)

保基金支付，或使用無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員開展醫(yī)療服務(wù)并將相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保基金支

付。

2.提供的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與實際不一致。

3.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。

4.分解住院或掛床住院。

5.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者

提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。

6.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或分解項目收費(fèi)。

7.將醫(yī)保目錄內(nèi)項目串換為或按照其他醫(yī)保目錄內(nèi)項目申報，申報費(fèi)月超過

批注［118］：結(jié)合實際細(xì)化］

實際發(fā)生情況的。

3.未核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，造成冒名就醫(yī)。

9.未嚴(yán)格執(zhí)行入出院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)保基金不合理支出。

10.超適應(yīng)癥、超療程用藥，或超醫(yī)保目錄限定使用范圍并納入醫(yī)保結(jié)算范

圍。

11.未按規(guī)定正確報送稿種，造成結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏高。

12.未如實記錄病人意外傷害原因或記錄不明確，將應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療

費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц?。

13.未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)

用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，造成無法核實費(fèi)用發(fā)生及結(jié)算真實

情況，

14.未簽訂附加協(xié)議、未通過服務(wù)類別備案、或不具備相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)，

開展相關(guān)醫(yī)保服務(wù)并申報醫(yī)保費(fèi)用或通過處方流轉(zhuǎn)方式由其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報醫(yī)

保費(fèi)用。批注"】9］：采納結(jié)算中心意見.并細(xì)化

批注［120］：按㈤獲未修MJ

15.其他造成醫(yī)保基金損失的行為。

第七十一條乙方發(fā)生下列違約情形之一的，造成醫(yī)保基金損失不足1萬元

的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、

服務(wù)類別的醫(yī)保服務(wù)、中止乙方醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)附加協(xié)議，中止期限原則上為1

個月；造成醫(yī)?；饟p失超過（含）1萬元不足5萬元的，甲方不予支付或追回

已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類別的醫(yī)保服務(wù)、中

止乙方醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)附加協(xié)議，中止期限原則上為3個月；造成醫(yī)?；饟p失

超過（含）5萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)

責(zé)任人員、科室、服務(wù)類別的醫(yī)保服務(wù)、中止乙方醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)附加協(xié)議，中

止期限原則上為6個月。乙方因違反本條受到協(xié)議處理，需支付醫(yī)保基金損失本

金20%的違約金。批注［⑵］：按國家范本細(xì)憶"

1.根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能

造成重大風(fēng)險。

2.不配合費(fèi)用審核、協(xié)議管理檢查、績效考核。

3.以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動、虛假宣傳。

4.將非醫(yī)保目錄內(nèi)項目串換為或按照醫(yī)保目錄內(nèi)項目申報的。批注［122］：結(jié)合實際哽

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實

物或者獲得其他非法利益提供便利。

6.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通

他人虛開費(fèi)用單據(jù)。

7.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電

子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

3.未按規(guī)定向甲方及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實。

9.將科室承包、出租給個人或其他機(jī)構(gòu)。

10.為參保人員套取個人賬戶資金的。

批注［123］?新加.結(jié)合實際細(xì)化

11.非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師等人員冒用醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作站上傳醫(yī)保費(fèi)用。

批注［124］：按國家范本修訂］

12.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的其他情形。

第七十二條乙方發(fā)生下列違約情形之一，甲方應(yīng)解除乙方醫(yī)保協(xié)議或相應(yīng)

附加協(xié)議，并視情形可終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保服務(wù)，不予支付違規(guī)費(fèi)用、已經(jīng)支

批注［125］：按國家范耘整'

付的予以追回，乙方還需支付醫(yī)?；饟p失本金30%的違約金。

1.協(xié)議履行期間，乙方情況發(fā)生變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置及配置不再符合本市定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確立的基本條件和評估要求。

2.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間

未按要求整改或整改不到位。

3.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點(diǎn)的。

4.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)

算。

5.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，

情節(jié)惡劣的。

6.被發(fā)現(xiàn)重大信患發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的。

7.醫(yī)療保障行政部門或?qū)徲?、紀(jì)檢,公安等部門發(fā)現(xiàn)乙方存在重大違法犯罪

行為且造成醫(yī)療保障基金重大損失。

3.被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證。

9.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定。

10.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。批注［126］：按國家范本佬訂,第8條梢作調(diào)祭

第七十三條為推進(jìn)醫(yī)保社會治理、鼓勵乙方加強(qiáng)自律管理，在醫(yī)療保障部門

［低注11271:按國家慈本第63條修訂,干作IB整~］

介入核查前乙方自查發(fā)現(xiàn)的違約行為，甲方按有關(guān)規(guī)定對乙方減輕或從輕處理。