孕婦整形免責(zé)協(xié)議書

孕婦整形免責(zé)協(xié)議書?甲方（整形機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（孕婦）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為孕婦，擬接受甲方提供的整形服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，就乙方接受整形服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、整形服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明1.整形項(xiàng)目：乙方擬接受的整形項(xiàng)目為[具體整形項(xiàng)目名稱1]、[具體整形項(xiàng)目名稱2]......（詳細(xì)列舉所有整形項(xiàng)目）。2.手術(shù)方式：針對(duì)每個(gè)整形項(xiàng)目，詳細(xì)描述所采用的手術(shù)方式，包括但不限于手術(shù)切口位置、操作步驟、使用的醫(yī)療器械及材料等。例如，對(duì)于[具體整形項(xiàng)目名稱1]，手術(shù)切口將選擇在[切口具體位置]，通過[詳細(xì)操作步驟]進(jìn)行操作，使用的醫(yī)療器械為[醫(yī)療器械名稱]，所使用的材料為[材料名稱及規(guī)格]。3.預(yù)期效果：明確乙方期望通過整形手術(shù)達(dá)到的效果，如面部輪廓更加精致、身體曲線更加優(yōu)美等，并以文字形式詳細(xì)描述預(yù)期效果的具體表現(xiàn)。4.風(fēng)險(xiǎn)告知：向乙方充分說明每個(gè)整形項(xiàng)目可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)失敗、感染、出血、麻醉意外、瘢痕形成、器官損傷、術(shù)后效果不理想等。詳細(xì)列舉每種風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的具體后果，并提供相應(yīng)的預(yù)防措施和應(yīng)對(duì)方案。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人信息、健康狀況、整形需求等相關(guān)資料。有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況、整形需求及醫(yī)療條件，決定是否為乙方提供整形服務(wù)以及提供何種具體的整形方案。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取整形服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)向乙方充分說明整形項(xiàng)目的相關(guān)信息，包括但不限于手術(shù)方式、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)等，并解答乙方的疑問。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并實(shí)施與整形項(xiàng)目相適應(yīng)的醫(yī)療方案，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員，為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療廢物管理的規(guī)定，對(duì)手術(shù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行妥善處理。保守乙方的個(gè)人隱私，不得泄露乙方的個(gè)人信息及整形相關(guān)情況。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解整形項(xiàng)目的相關(guān)信息，包括但不限于手術(shù)方式、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)等，并要求甲方作出詳細(xì)說明。有權(quán)根據(jù)自身情況和需求，自主決定是否接受整形服務(wù)以及選擇何種整形方案。有權(quán)在整形服務(wù)過程中，對(duì)不滿意的地方提出意見和建議，并要求甲方進(jìn)行調(diào)整。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息、健康狀況、整形需求等相關(guān)資料，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。按照甲方的要求，進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，確保身體狀況適合接受整形手術(shù)。嚴(yán)格遵守甲方制定的整形方案和醫(yī)療建議，積極配合甲方完成整形服務(wù)。按照本協(xié)議約定支付整形服務(wù)費(fèi)用。在整形服務(wù)過程中及術(shù)后，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并配合甲方進(jìn)行相應(yīng)的處理。三、整形服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.整形服務(wù)費(fèi)用：乙方應(yīng)向甲方支付的整形服務(wù)總費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費(fèi)用包含整形項(xiàng)目的手術(shù)費(fèi)、醫(yī)療器械及材料費(fèi)用、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、術(shù)后治療費(fèi)等一切與整形服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用，如特殊藥品費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等（如有此類費(fèi)用，甲方應(yīng)提前告知乙方并經(jīng)乙方書面同意）。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付整形服務(wù)費(fèi)用的[X]%作為定金，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；在手術(shù)前[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余費(fèi)用，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。甲方應(yīng)在收到乙方支付的款項(xiàng)后，向乙方出具正式發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供整形服務(wù)，或提供的整形服務(wù)不符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等（如造成乙方人身傷亡的），以及乙方為接受整形服務(wù)所支付的全部費(fèi)用及利息損失（如造成乙方財(cái)產(chǎn)損失的）。若甲方泄露乙方的個(gè)人隱私，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；如乙方因此遭受其他損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付整形服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并沒收乙方已支付的定金，乙方還應(yīng)支付拖欠的費(fèi)用及違約金。若乙方未如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息、健康狀況、整形需求等相關(guān)資料，導(dǎo)致甲方制定的整形方案不適合乙方，或因乙方隱瞞或虛報(bào)重要信息而引發(fā)醫(yī)療事故或其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等（如造成甲方人身傷亡的），以及甲方為提供整形服務(wù)所支付的全部費(fèi)用及利息損失（如造成甲方財(cái)產(chǎn)損失的）。若乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，或未嚴(yán)格遵守甲方制定的整形方案和醫(yī)療建議，導(dǎo)致整形手術(shù)失敗或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等（如造成甲方人身傷亡的），以及甲方為提供整形服務(wù)所支付的全部費(fèi)用及利息損失（如造成甲方財(cái)產(chǎn)損失的）。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至整形服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與