工人受傷解決協(xié)議書

工人受傷解決協(xié)議書?甲方（雇主）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（工人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方在為甲方提供勞務(wù)過程中受傷，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就乙方受傷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過及受傷情況乙方于______年____月____日在甲方位于______（詳細(xì)地址）的工作場所，從事______（具體工作內(nèi)容）時，因______（詳細(xì)事故原因）導(dǎo)致受傷。受傷部位為______，經(jīng)______醫(yī)院診斷為______（具體傷情診斷）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的醫(yī)療診斷證明及相關(guān)病歷資料，以核實(shí)乙方受傷情況及治療費(fèi)用支出的真實(shí)性。2.甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料及協(xié)助工作。3.甲方按照本協(xié)議約定向乙方支付賠償款等相關(guān)費(fèi)用。4.甲方承擔(dān)乙方因本次受傷事故所產(chǎn)生的符合法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定的合理費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的賠償款及承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方陳述受傷經(jīng)過及治療情況，提供真實(shí)有效的醫(yī)療診斷證明、病歷、費(fèi)用清單等相關(guān)資料。3.乙方配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供所需的材料及信息，并積極協(xié)助甲方處理與本次事故相關(guān)的事宜。4.乙方在收到甲方支付的賠償款后，應(yīng)簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次受傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他賠償或費(fèi)用。三、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下賠償款項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)：根據(jù)乙方提供的有效票據(jù)，經(jīng)雙方核實(shí)后確定為人民幣______元。該費(fèi)用已包含乙方因本次受傷事故在______醫(yī)院及后續(xù)治療所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。2.誤工費(fèi)：乙方因本次受傷事故無法正常工作，按照乙方受傷前月平均工資______元計(jì)算，誤工期限自受傷之日起至______年____月____日止，共計(jì)______天，誤工費(fèi)金額為人民幣______元。3.護(hù)理費(fèi)：參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合乙方實(shí)際護(hù)理需求，確定護(hù)理費(fèi)為人民幣______元。護(hù)理期限自受傷之日起至______年____月____日止，共計(jì)______天。4.營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方傷情及醫(yī)生建議，確定營養(yǎng)費(fèi)為人民幣______元。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照乙方實(shí)際住院天數(shù)______天，每天______元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為人民幣______元。6.交通費(fèi)：考慮乙方就醫(yī)及復(fù)查等實(shí)際需要，經(jīng)雙方協(xié)商確定交通費(fèi)為人民幣______元。乙方應(yīng)提供真實(shí)有效的交通票據(jù)作為憑證。以上各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。四、支付方式及時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個工作日內(nèi)，將上述賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間及金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時承擔(dān)乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)所支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述受傷情況或提供虛假資料，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部賠償款，并承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。乙方還應(yīng)按照本協(xié)議賠償款總額的______%向甲方支付違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定，在收到甲方支付的賠償款后，又就本次受傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他賠償或費(fèi)用，乙方應(yīng)全額返還甲方已支付的賠償款，并按照賠償款總額的______%向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因處理該爭議所支付的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次受傷事故的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張與本次事故相關(guān)的任何權(quán)利。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月__