工傷死亡認(rèn)定協(xié)議書(shū)

工傷死亡認(rèn)定協(xié)議書(shū)?甲方：[用人單位名稱]，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]，住所地：[單位地址]，法定代表人：[法人姓名]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]。乙方：[死者家屬姓名]，性別：[具體性別]，民族：[民族]，身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]，住址：[家庭住址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]，與死者[親屬關(guān)系]。鑒于[死者姓名]（以下簡(jiǎn)稱"死者"）于[工傷事故發(fā)生日期]在甲方工作期間發(fā)生事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就工傷死亡認(rèn)定事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況說(shuō)明1.事故發(fā)生時(shí)間：[工傷事故發(fā)生具體時(shí)間]2.事故發(fā)生地點(diǎn)：[工傷事故發(fā)生具體地點(diǎn)]3.事故經(jīng)過(guò)：死者在甲方安排的工作任務(wù)中，因[詳細(xì)描述事故發(fā)生的具體情形]，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)[救治醫(yī)院名稱]全力搶救，最終于[死亡日期]不幸死亡。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求乙方提供與工傷死亡認(rèn)定相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、勞動(dòng)關(guān)系證明等。對(duì)乙方提供的材料進(jìn)行審核，如有疑問(wèn)可要求乙方進(jìn)一步補(bǔ)充或說(shuō)明。根據(jù)法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，參與工傷死亡認(rèn)定程序，發(fā)表意見(jiàn)和提供證據(jù)。2.義務(wù)積極協(xié)助乙方辦理工傷死亡認(rèn)定手續(xù)，提供必要的文件和信息，包括但不限于勞動(dòng)合同、工資發(fā)放記錄、考勤記錄、事故報(bào)告等。按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)法律法規(guī)的要求，及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)所需的全部材料，并配合社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的調(diào)查核實(shí)工作。在工傷認(rèn)定過(guò)程中，如實(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)陳述事故經(jīng)過(guò)和相關(guān)情況，不得隱瞞或提供虛假信息。承擔(dān)因甲方原因?qū)е鹿J(rèn)定申請(qǐng)延誤或無(wú)法認(rèn)定的法律責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定，協(xié)助辦理工傷死亡認(rèn)定手續(xù)。了解工傷死亡認(rèn)定程序的進(jìn)展情況，有權(quán)向甲方及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)咨詢相關(guān)問(wèn)題。在工傷認(rèn)定過(guò)程中，如認(rèn)為甲方提供的材料或陳述存在不實(shí)之處，有權(quán)要求甲方更正或補(bǔ)充。按照法律法規(guī)的規(guī)定，獲得因工傷死亡可能產(chǎn)生的各項(xiàng)賠償。2.義務(wù)向甲方提供與工傷死亡認(rèn)定相關(guān)的真實(shí)、完整、有效的證明材料，包括但不限于死者身份證明、勞動(dòng)關(guān)系證明、醫(yī)院診斷證明、病歷、事故現(xiàn)場(chǎng)證人證言等，并對(duì)所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。積極配合甲方及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的調(diào)查核實(shí)工作，如實(shí)陳述事故經(jīng)過(guò)和相關(guān)情況，不得隱瞞或提供虛假信息。在工傷認(rèn)定過(guò)程中，按照甲方及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的要求，及時(shí)補(bǔ)充或更正相關(guān)材料。承擔(dān)因乙方原因?qū)е鹿J(rèn)定申請(qǐng)延誤或無(wú)法認(rèn)定的法律責(zé)任。三、工傷認(rèn)定申請(qǐng)及費(fèi)用承擔(dān)1.甲乙雙方共同確認(rèn)，由[申請(qǐng)方]在事故發(fā)生之日起[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并按照社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的要求提交全部申請(qǐng)材料。2.工傷認(rèn)定申請(qǐng)過(guò)程中所需的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于申請(qǐng)費(fèi)、調(diào)查核實(shí)費(fèi)、鑒定費(fèi)等，按照以下方式承擔(dān)：如因工傷認(rèn)定符合法律法規(guī)規(guī)定，所需費(fèi)用由[承擔(dān)方]承擔(dān)。如因工傷認(rèn)定不符合法律法規(guī)規(guī)定，所需費(fèi)用由提出申請(qǐng)方自行承擔(dān)。四、工傷認(rèn)定結(jié)果及處理1.如工傷認(rèn)定結(jié)論為工傷，甲乙雙方同意按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)法律法規(guī)及相關(guān)政策的規(guī)定執(zhí)行。甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)支付工傷保險(xiǎn)待遇。工傷保險(xiǎn)待遇包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金等，具體標(biāo)準(zhǔn)按照事故發(fā)生時(shí)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策執(zhí)行。2.如工傷認(rèn)定結(jié)論為非工傷，甲乙雙方應(yīng)尊重認(rèn)定結(jié)果。乙方不得再就本次事故以工傷為由向甲方主張任何權(quán)利。但乙方如有證據(jù)證明甲方在本次事故中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致死者受到傷害，乙方有權(quán)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方另行主張民事賠償責(zé)任。3.在工傷認(rèn)定結(jié)果未作出之前，雙方應(yīng)保持溝通，密切關(guān)注認(rèn)定程序的進(jìn)展情況。如認(rèn)定結(jié)果對(duì)雙方權(quán)益產(chǎn)生重大影響，雙方應(yīng)協(xié)商采取相應(yīng)的措施。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定履行協(xié)助乙方辦理工傷死亡認(rèn)定手續(xù)的義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因工傷認(rèn)定申請(qǐng)延誤而產(chǎn)生的額外費(fèi)用、應(yīng)得工傷保險(xiǎn)待遇的損失等。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定提供真實(shí)、完整、有效的證明材料，或未積極配合甲方及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的調(diào)查核實(shí)工作，導(dǎo)致工傷認(rèn)定申請(qǐng)延誤或無(wú)法認(rèn)定的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。損失范圍包括但不限于甲方因處理工傷事故而產(chǎn)生的費(fèi)用、因無(wú)法認(rèn)定工傷而可能面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)等。3.任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]元。如違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方的全部損失。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在工傷死亡認(rèn)定過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及其他機(jī)密信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[保密期限時(shí)長(zhǎng)]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：