工傷傷殘賠付協(xié)議書(shū)

工傷傷殘賠付協(xié)議書(shū)?甲方（賠付方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受賠方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方在為甲方提供勞動(dòng)過(guò)程中遭受工傷事故，導(dǎo)致身體受到傷害并被認(rèn)定為傷殘，雙方就乙方工傷傷殘賠付事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于______年______月______日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）發(fā)生工傷事故，致使乙方______（具體受傷部位）受到傷害。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為_(kāi)_____（詳細(xì)傷情診斷）。乙方在醫(yī)院接受了______（治療方式及過(guò)程）等治療，住院______天，于______年______月______日出院。出院后，乙方繼續(xù)接受康復(fù)治療，目前傷情相對(duì)穩(wěn)定，但仍需后續(xù)康復(fù)及治療。二、傷殘鑒定情況乙方的傷情經(jīng)______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，于______年______月______日作出鑒定結(jié)論，乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)，停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月，自______年______月______日起至______年______月______日止。三、賠付項(xiàng)目及金額甲方同意按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，向乙方支付以下工傷傷殘賠付款項(xiàng)：1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)及本人工資標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)_____元。計(jì)算方式為：乙方本人工資為_(kāi)_____元/月，一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)_____個(gè)月工資，即______元/月×______個(gè)月=______元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方需支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元。具體標(biāo)準(zhǔn)為：以______統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，______級(jí)傷殘為_(kāi)_____個(gè)月工資，經(jīng)核算，當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為_(kāi)_____元/月，故一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為_(kāi)_____元/月×______個(gè)月=______元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元。計(jì)算依據(jù)為當(dāng)?shù)匾?guī)定的以______統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，______級(jí)傷殘為_(kāi)_____個(gè)月工資，即______元/月×______個(gè)月=______元。4.停工留薪期工資：乙方停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月，期間甲方應(yīng)按照乙方原工資待遇支付工資。乙方原工資為_(kāi)_____元/月，因此停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元，即______元/月×______個(gè)月=______元。5.醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)雙方核對(duì)及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，甲方應(yīng)承擔(dān)的部分為人民幣_(tái)_____元。具體明細(xì)如下：[詳細(xì)列出各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用及報(bào)銷(xiāo)情況]6.康復(fù)費(fèi)：乙方后續(xù)康復(fù)治療所需費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意在本協(xié)議簽訂后先行支付人民幣_(tái)_____元，作為乙方康復(fù)治療的啟動(dòng)資金。待實(shí)際發(fā)生康復(fù)費(fèi)用后，乙方憑有效票據(jù)向甲方實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，但每次報(bào)銷(xiāo)金額不得超過(guò)人民幣_(tái)_____元，超出部分由乙方自行承擔(dān)。預(yù)計(jì)乙方康復(fù)治療總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元，甲方支付的啟動(dòng)資金及后續(xù)實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)費(fèi)用總額不超過(guò)該預(yù)計(jì)費(fèi)用。7.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院______天，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣_(tái)_____元。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)_____元/天×______天=______元。8.護(hù)理費(fèi)：乙方住院期間及康復(fù)治療期間需要專(zhuān)人護(hù)理，甲方同意支付護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元。其中住院期間護(hù)理費(fèi)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，每天______元，住院______天，共計(jì)______元；康復(fù)治療期間護(hù)理費(fèi)根據(jù)實(shí)際護(hù)理情況，經(jīng)雙方協(xié)商確定為人民幣_(tái)_____元。9.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，甲方同意支付人民幣_(tái)_____元。乙方應(yīng)提供有效的交通票據(jù)作為報(bào)銷(xiāo)憑證，甲方根據(jù)票據(jù)金額予以報(bào)銷(xiāo)，但報(bào)銷(xiāo)金額不得超過(guò)本協(xié)議約定的______元。10.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方的傷情及康復(fù)需要，甲方同意支付乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元。該營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用于乙方補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體康復(fù)。以上各項(xiàng)賠付款項(xiàng)總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，甲方將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________2.對(duì)于乙方后續(xù)康復(fù)治療費(fèi)用，甲方應(yīng)在乙方提交有效報(bào)銷(xiāo)票據(jù)后的______個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并將報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)支付至乙方上述指定賬戶。3.若乙方需要進(jìn)行傷殘器具配置，如假肢、輪椅等，相關(guān)費(fèi)用經(jīng)甲方審核確認(rèn)后，按照前款規(guī)定的支付方式及時(shí)間進(jìn)行支付。五、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故及賠付相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、鑒定報(bào)告、費(fèi)用票據(jù)等。在支付各項(xiàng)賠付款項(xiàng)前，有權(quán)對(duì)乙方提供的材料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)材料虛假或不符合要求，有權(quán)拒絕支付相應(yīng)款項(xiàng)，并要求乙方重新提供真實(shí)有效的材料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付工傷傷殘賠付款項(xiàng)，不得無(wú)故拖延或拒絕支付。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料和信息。為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和協(xié)助，如協(xié)助乙方聯(lián)系康復(fù)機(jī)構(gòu)、提供康復(fù)建議等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的工傷傷殘賠付款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并要求甲方提供必要的證明材料和信息。有權(quán)自主選擇康復(fù)治療機(jī)構(gòu)及康復(fù)治療方式，但應(yīng)確?？祻?fù)治療的合理性和必要性。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及傷情，提供真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、鑒定報(bào)告、費(fèi)用票據(jù)等。若乙方提供虛假材料，應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，并退還已獲得的全部賠付款項(xiàng)。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照甲方要求提供所需材料和信息。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不得故意拖延治療或擅自中斷康復(fù)治療。在獲得甲方支付的賠付款項(xiàng)后，不得再就本次工傷事故向甲方主張其他任何費(fèi)用或賠償，但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)按照協(xié)議總金額的______%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假材料、擅自中斷康復(fù)治療等，甲方有權(quán)要求乙方退還已獲得的全部賠付款項(xiàng)，并按照協(xié)議總金額的______%向甲方支付違約金。乙方給甲方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露對(duì)方商業(yè)秘密或個(gè)人隱私的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行期間，如遇法律法規(guī)或政策調(diào)整，導(dǎo)致本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容與新規(guī)定不符的，雙方應(yīng)協(xié)商對(duì)協(xié)議進(jìn)行修訂，以確保協(xié)議的合法性和有效性。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：____