工傷協(xié)議解決協(xié)議書(shū)

工傷協(xié)議解決協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（具體事故原因）發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______（受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院____天，于____年__月__日出院。出院診斷為：______。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方在乙方工傷事故發(fā)生后，及時(shí)為乙方申請(qǐng)了工傷認(rèn)定。____年__月__日，經(jīng)______勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定，乙方此次受傷為工傷。2.____年__月__日，經(jīng)______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)為_(kāi)___級(jí)，無(wú)生活自理障礙。三、賠償項(xiàng)目及金額甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠償項(xiàng)目及金額如下：1.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方在工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為_(kāi)___個(gè)月。乙方的月工資為人民幣_(tái)_____元，因此甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：按照乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)____級(jí)，以乙方月工資______元為基數(shù)，計(jì)算一次性傷殘補(bǔ)助金為_(kāi)___個(gè)月工資，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：同樣依據(jù)當(dāng)?shù)卣呒耙曳降膭趧?dòng)能力鑒定等級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。6.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院____天，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。7.護(hù)理費(fèi)：乙方住院期間需要護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。8.交通費(fèi)：乙方因工傷治療及復(fù)查產(chǎn)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），由甲方予以支付。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付上述賠償費(fèi)用的____%，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。2.乙方應(yīng)在收到甲方支付的第一筆款項(xiàng)后的____個(gè)工作日內(nèi)，配合甲方辦理相關(guān)工傷賠償手續(xù)，包括但不限于提供所需的證明材料、簽署相關(guān)文件等。如乙方未能按時(shí)配合辦理手續(xù)，導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)獲得工傷保險(xiǎn)基金賠付的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.甲方在收到工傷保險(xiǎn)基金賠付的款項(xiàng)后，應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)將剩余的賠償款項(xiàng)支付給乙方。五、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷治療及相關(guān)費(fèi)用的憑證。有權(quán)了解乙方工傷治療及恢復(fù)情況。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷保險(xiǎn)基金賠付等相關(guān)手續(xù)。承擔(dān)乙方在工傷治療期間符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷保險(xiǎn)基金賠付等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷保險(xiǎn)基金賠付等相關(guān)手續(xù)，提供所需的證明材料、簽署相關(guān)文件等。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，不得故意拖延或拒絕治療。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理相關(guān)工傷賠償手續(xù)，導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)獲得工傷保險(xiǎn)基金賠付的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的款項(xiàng)，并按照甲方未能獲得賠付金額的____%向甲方支付違約金。3.如一方違反本協(xié)議的其他約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。