工傷認(rèn)定協(xié)商協(xié)議書

工傷認(rèn)定協(xié)商協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷認(rèn)定事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于______年____月____日在甲方位于______的工作場(chǎng)所內(nèi)，因從事______工作任務(wù)時(shí)，不慎發(fā)生事故，導(dǎo)致身體受到傷害。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為______。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷認(rèn)定相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確的材料。在工傷認(rèn)定過程中，有權(quán)對(duì)乙方提供的材料進(jìn)行核實(shí)。2.義務(wù)及時(shí)向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并按照要求提供相關(guān)材料。配合勞動(dòng)保障行政部門對(duì)工傷事故進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如實(shí)提供有關(guān)情況和證據(jù)。承擔(dān)乙方在工傷認(rèn)定過程中因必要的調(diào)查、鑒定等產(chǎn)生的合理費(fèi)用。在乙方工傷認(rèn)定期間，按照法律法規(guī)和甲方規(guī)章制度，保障乙方原工資福利待遇不變。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定，履行相關(guān)義務(wù)。有權(quán)了解工傷認(rèn)定的進(jìn)展情況。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定申請(qǐng)，如實(shí)提供本人身份信息、事故經(jīng)過、醫(yī)療診斷證明等與工傷認(rèn)定有關(guān)的全部材料，并保證所提供材料的真實(shí)性、完整性和合法性。按照勞動(dòng)保障行政部門或甲方的要求，配合進(jìn)行調(diào)查、鑒定等工作。在工傷認(rèn)定期間，遵守甲方的規(guī)章制度，按照甲方的要求進(jìn)行必要的康復(fù)和治療。三、工傷認(rèn)定費(fèi)用承擔(dān)1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)所需的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于申請(qǐng)費(fèi)、調(diào)查取證費(fèi)、鑒定費(fèi)等，由______方承擔(dān)。2.乙方因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。如乙方參加了工傷保險(xiǎn)，由工傷保險(xiǎn)基金支付；如未參加工傷保險(xiǎn)，由甲方按照工傷保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)支付。四、工傷認(rèn)定結(jié)果的處理1.如工傷認(rèn)定結(jié)果為工傷，甲方應(yīng)按照國家和地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定，及時(shí)為乙方落實(shí)各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。2.如工傷認(rèn)定結(jié)果為非工傷，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，協(xié)商解決善后事宜。乙方應(yīng)自行承擔(dān)因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方工傷認(rèn)定申請(qǐng)延誤或無法獲得應(yīng)有的工傷保險(xiǎn)待遇，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金等。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，提供虛假材料或拒絕配合工傷認(rèn)定工作，導(dǎo)致工傷認(rèn)定申請(qǐng)無法順利進(jìn)行或甲方遭受損失的，乙方應(yīng)向甲方返還已支付的費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金______元。如違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：_________