深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理 (一)

深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防及護(hù)理

護(hù)理部

靜脈血栓栓塞癥((venousthromboembolism,VTE)包括深靜脈itl栓形成

(deepvenousthromboen.bolism,DVT)和肺血栓栓塞癥((pulmonary

thromboembolism,PTE)。DVT多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞。肺

栓塞發(fā)病急、病情重、預(yù)后差、病死率高，且發(fā)病癥狀不典型，易漏診、誤診，

早期識(shí)別高?；颊?，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和治療可有效降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率,

提高醫(yī)療質(zhì)量。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)制定的《醫(yī)院內(nèi)靜

脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》和歐洲心臟病學(xué)會(huì)的《急性肺栓塞診斷和管理

指南》，特制定我院深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防及護(hù)理要求。

一、深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防

1、發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括

①患者因素：臥床23d、既往VTE病史、>40歲、脫水、高脂血癥、肥

胖(BMI>30kg/m2),遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩

②外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷

③內(nèi)科因素：惡性腫瘤、慢性心衰、心房纖顫、腎病綜合征、靜脈曲張、

炎性腸病、危重疾病、腦卒中、骨髓異常增生綜合征、以及其他急性內(nèi)

科疾病

④治療相關(guān)因素：腫瘤化療/放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或

孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、低溫治療

2、對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)病人實(shí)施住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

①內(nèi)科長期臥床、肥胖、昏迷、肢體癱瘓或制動(dòng)、惡性腫瘤、ICU等重

癥病人入院24h內(nèi)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;

②外科術(shù)后或創(chuàng)傷后6h內(nèi)，尤其骨科、泌尿外科、普外科、產(chǎn)科、婦

科

③發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，脫水、大量嘔

吐、腹瀉等血液濃縮等情況。

3、深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)分?jǐn)?shù)分為低危（1分）一中危（2分）一高

危（3?4分）一超高危（5分及以上）。

4、根據(jù)深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估層級(jí)采取相應(yīng)預(yù)防措施。

⑴低危：無須特殊處理，鼓勵(lì)盡早活動(dòng)；

⑵中危：預(yù)防措施：①基本預(yù)防或②物理預(yù)防或③藥物預(yù)防

①基本預(yù)防：告知風(fēng)險(xiǎn)。健康宣教（戒煙、多飲水、控糖降脂控體重等）。下

肢無血栓形成可做被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌，10-30分

/次，3次/d；術(shù)后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1組，qlh或6組/d；

足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)。②物理預(yù)防：間歇充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；下

床活動(dòng)穿抗I加櫛彈力襪。③藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑藥物抗凝。

⑶高危：預(yù)防措施：①基本預(yù)防+②物理預(yù)防+③藥物預(yù)防

（4）超高危：預(yù)防措施：①+②+③+④；④實(shí)施三級(jí)高危隨訪監(jiān)控（護(hù)士每班觀

察記錄超高危病人肢體循環(huán)情況，護(hù)士長每天評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，

每月匯總，總護(hù)士長或護(hù)理部跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見。

5、做好靜脈保護(hù)：長期靜脈輸液時(shí)，要注意經(jīng)常更換穿刺部位，避免在同一

處進(jìn)行反復(fù)穿刺。避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。輸注對(duì)血管有刺激性的

藥物時(shí)，應(yīng)給予稀釋，緩慢靜滴，同時(shí)輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲，

同一靜脈持續(xù)靜滴不宜超過48小時(shí)。

二、深靜脈血栓-肺栓塞健康宣教

1、基本宣教：講解DVT和PTE的病因及后果；講解引起DVT和PTE的危險(xiǎn)因素;

改變不良的生活習(xí)慣：戒煙，避免久站，避免臥床時(shí)間過久；控血糖控血脂。

肥胖者應(yīng)積極控制體重。

2、飲食指導(dǎo)：給予病人低脂、低鹽、低糖、高蛋白、高維生素、易消化飲

食，多飲水，降低血液粘稠度，增加血液流動(dòng)速度，多食新鮮蔬菜水果等含維

生素C多的食物，維持血管壁的完整性。保持大便通暢。

3、活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)前做好評(píng)估及健康宣教，術(shù)后和產(chǎn)后鼓勵(lì)病人早期下床活

動(dòng)，經(jīng)常按摩下肢腓腸肌，根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)下肢

血液流通，避免血栓形成。

三、深靜脈血栓-肺栓塞的輔助檢查

1、術(shù)前常規(guī)血漿D二聚體測(cè)定

2、彩色多普勒超聲探查（可作為術(shù)前患者的常規(guī)檢查）

3、靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

4、放射性核素血管掃描檢查

5、螺旋CT靜脈造影

四、深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)與護(hù)理

1、DVT的早期觀察：注意傾聽病人主訴，觀察肢體腫脹疼痛情況，嚴(yán)格查體,

不定期的做腓腸肌捫診，注意有無Homans或Neuhof陽性，以便及早發(fā)現(xiàn)DVT先

兆，及早治療。（Homans征：患肢伸直，足突然背屈時(shí)引起小腿深部肌肉疼

痛，為陽性；Neuhof征：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為陽性；提示血栓位

于小腿肌肉靜脈叢內(nèi)）。

2、DVT發(fā)生后的護(hù)理

①絕對(duì)臥床休息10T4d,抬高患肢20°-30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療

及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。

②每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄

患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。

3、DVT治療及護(hù)理

⑴藥物溶栓治療的護(hù)理

①藥物溶栓是治療DVT的重要手段。靜脈藥物溶栓時(shí)首選患肢靜脈。

②溶栓藥物依據(jù)醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意掌握藥液的輸注速度，用藥過程中注意

觀察生命體征的變化，注意有無惡心、嘔吐、胸悶、氣急等癥狀，同時(shí)注意觀

察有無出血傾向，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)。

③溶栓后注意巡視病人，仔細(xì)觀察患肢腫脹有無消退，疼痛有無緩解，以膝關(guān)

節(jié)為中心，膝上15厘米處周徑和膝下10厘米處周徑做測(cè)量，并與溶栓前作對(duì)比，

以了解溶栓效果和患肢的恢復(fù)情況。

④應(yīng)用抗凝藥物注意觀察有無出血并發(fā)癥：包括皮下出血和淤血；手術(shù)部位和

切口出血；肝素誘導(dǎo)的血小板減少；腦出血和消化道出血甚至導(dǎo)致死亡。

(2)溶栓導(dǎo)管的護(hù)理

留置溶栓導(dǎo)管的病人，溶梓導(dǎo)管需固定穩(wěn)妥，保留10天，按計(jì)劃、定時(shí)、

定量用微量泵輸入尿激酶、肝素鈉、低分子右旋糖昔。導(dǎo)管引出皮膚處每日用

1%碘伏消毒，更換敷料1次，防止局部傷口感染和導(dǎo)管菌血癥的發(fā)生。拔除導(dǎo)管

后局部應(yīng)壓迫包扎24小時(shí)。

(3)取栓術(shù)后的護(hù)理

手術(shù)取栓以血栓形成3天內(nèi)最佳，一般可延長到血栓形成7天，即使病程已

達(dá)10天以上，仍應(yīng)取栓。術(shù)后給予抗凝，祛聚等治療。取栓術(shù)后，需絕對(duì)臥床

休息，手術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，穿刺處用沙袋壓迫止血，注意觀察有無皮下血腫，肢

體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈波動(dòng)、血運(yùn)、皮膚溫度及病人有無感覺異常。鼓勵(lì)病人早期做下

肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以免再發(fā)生血栓形成。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物期間，定時(shí)監(jiān)測(cè)有關(guān)

指標(biāo)，注意觀察有無出血傾向的發(fā)生。

(4)下腔靜脈濾器永久置入術(shù)后的護(hù)理:

下腔靜脈濾器置入術(shù)的目的在于使下肢靜脈血栓脫落后不致引發(fā)肺栓塞，

其穿刺點(diǎn)一般選右股靜脈，術(shù)后繃帶加壓包扎，平臥4小時(shí)，24小時(shí)后即可下

床活動(dòng)，不主張長時(shí)間制動(dòng)，防止血栓繁衍；經(jīng)鎖骨下靜脈、頸靜脈穿刺的病

人，術(shù)后沙袋壓迫6小時(shí)，注意有無胸悶、胸痛及呼吸方式的改變，防止血胸、

氣胸形成。術(shù)后繼續(xù)溶栓抗凝治療，注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血或出血，皮膚黏

膜有無出血點(diǎn)、淤斑。術(shù)畢立即、出院前、術(shù)后1、6、12個(gè)月分別行臥位腹部

平片，觀察濾器形態(tài)、位置、有無血栓形成。

六、肺栓塞的觀察、急救和護(hù)理

1、肺栓塞癥狀和體征觀察：

當(dāng)患者下床活動(dòng)、按摩下肢或體位變動(dòng)后數(shù)分鐘內(nèi)突然出現(xiàn)呼吸閑難、心悸、

胸悶、氣促、煩躁不安、伴或不伴有胸痛、大汗淋漓；或突然暈厥應(yīng)高度懷疑

肺栓塞。患者可同時(shí)表現(xiàn)為不同程度的顏面、口唇紫細(xì)，脈搏細(xì)弱，呼吸急促，

心率增快，而.壓下降，S02顯著下降等。

2、肺栓塞輔助檢查：①血?dú)夥治?，Pa02<60mmHg和/或PaC02W35mmHg。②

血漿D-二聚體測(cè)定>500ng；陰性可以明確排除PE。③ECG無特異性，有提示意

義，I導(dǎo)聯(lián)QRS波群中出現(xiàn)S波，in導(dǎo)聯(lián)QRS波群中出現(xiàn)q波，n、in、avF和右胸

前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。④胸部X線檢查，無特異性，能夠幫助排除其他引起呼

吸困難和胸痛的原因。⑤肺螺旋CT血管成像表現(xiàn)為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，

為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

3、肺栓塞急救處理：

①立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、S02監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征變化。

②盡快建立有效的外周和中心靜脈通道，低血壓或休克患者靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容及泵

入多巴胺、多巴酚丁胺等，維持收縮壓290mmHgo

③患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行有效規(guī)范的心肺復(fù)蘇。必要時(shí)行

氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。

④對(duì)癥治療，抗休克、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

⑥遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗凝治療。

⑦一經(jīng)確診，遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療，給予尿激酶、鏈激酶、r-tPA等藥物，注

意及時(shí)觀察并處理溶栓治療繼發(fā)性出血等并發(fā)癥。

⑧其他可采取血栓切除、導(dǎo)管介入、靜脈濾器治療，參照深靜脈血栓治療與護(hù)

理。

4、肺栓塞的預(yù)防：肺栓塞重在預(yù)防，具體措施同前

（1）熟知發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危險(xiǎn)因素。

（2）對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)病人實(shí)施住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（3）根據(jù)深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)采取相應(yīng)預(yù)防措施，包括①基本預(yù)

防；②物理預(yù)防；③藥物預(yù)防。

（4）做好深靜脈血栓-肺梓塞預(yù)防健康宣教「

（5）早期發(fā)現(xiàn)DVT和PE的癥狀和體征，及時(shí)處理。

住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

患者姓名：性別：年齡：住院號(hào):

入院診斷：手術(shù)名稱：

危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)1分）危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)2危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)3危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)5分）

分）分）

□年齡41-60歲□肺功能異?！跄挲g61-74歲口年齡275歲□腦卒中（1個(gè)月

內(nèi)）

□小手術(shù)（＜30分□急性心肌梗塞□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)口VTE病史□擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)

鐘）

□BMI>25kg/m,□充血性心力衰□大型開放手術(shù)口VTE家族史□版關(guān)節(jié)、骨盆或

竭（1個(gè)月內(nèi)）（＞45min）下肢骨折

□下肢水腫□腸炎病史口腹腔鏡手術(shù)口因子VLeiden□急性脊髓損傷（1

（＞45min）陽性個(gè)月內(nèi)）

□靜脈曲張□需要臥床休息□惡性腫瘤口凝血酶原

的內(nèi)科患者20210A陽性

□妊娠期或產(chǎn)后□臥床或制動(dòng)口狼瘡抗凝物陽

（＞72h）性

□不能解釋或二次□石膏固定口抗心磷脂抗體

自然流產(chǎn)病史陽性

□口服避孕藥或激□中央靜脈置管口血清同型半胱

素替代治療氨酸升高

□敗血癥（1個(gè)月□肝素誘導(dǎo)的血

內(nèi)）小板減少癥

□嚴(yán)重肺部疾病，□其他先天性或

包括肺炎（1個(gè)獲得性易栓癥

月內(nèi)）

口無口無□無口無口無

該患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；血栓風(fēng)險(xiǎn)分層：口低危1分口中危2分口高危3-4分口極高危25分

預(yù)警評(píng)分層級(jí)及預(yù)防措施

評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)DVT發(fā)生率（%）建議預(yù)防措施

11低危）<10無需特殊處理：盡早活動(dòng)

21中危）10-20預(yù)防措施：①基本預(yù)防或②物理預(yù)防或③藥物預(yù)防；