意外受傷醫(yī)療協(xié)議書

意外受傷醫(yī)療協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在意外事件中受傷，前往乙方處接受醫(yī)療救治，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及要求（一）受傷情況描述甲方因[意外事故詳細(xì)經(jīng)過，包括時間、地點、事故類型等]導(dǎo)致身體受到損傷，主要受傷部位為[具體受傷部位]，傷情表現(xiàn)為[詳細(xì)癥狀描述]。（二）醫(yī)療服務(wù)范圍乙方負(fù)責(zé)對甲方進(jìn)行全面的診斷、治療，具體包括但不限于以下項目：1.檢查診斷：安排必要的醫(yī)學(xué)檢查，如[列舉各項檢查項目，如X光、CT、血液檢查等]，以準(zhǔn)確確定甲方的傷情。2.治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果，制定個性化的治療方案，包括但不限于藥物治療（詳細(xì)列出所用藥物名稱、劑量、用法等）、手術(shù)治療（如需手術(shù)，說明手術(shù)名稱、目的、風(fēng)險等）、康復(fù)治療（描述康復(fù)治療的具體方式、周期等）。3.護(hù)理服務(wù)：為甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范的護(hù)理，包括住院期間的基礎(chǔ)護(hù)理、特殊護(hù)理等，密切觀察甲方病情變化，及時向醫(yī)生反饋。（三）醫(yī)療質(zhì)量要求乙方應(yīng)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保治療效果達(dá)到同行業(yè)同類傷情的合理水平。在治療過程中，乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，合理使用醫(yī)療設(shè)備和藥品，避免因醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方病情加重或出現(xiàn)其他不良后果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。在醫(yī)療過程中，如因乙方的過錯導(dǎo)致甲方人身損害，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的診斷、治療和護(hù)理工作。按照乙方的要求支付醫(yī)療費用，如有欠費情況，應(yīng)及時補繳。在醫(yī)療過程中，遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家規(guī)定和本協(xié)議約定收取醫(yī)療費用。根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，合理安排檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)拒絕甲方提出的不合理醫(yī)療要求。2.義務(wù)對甲方進(jìn)行全面、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的診斷和治療，制定科學(xué)合理的治療方案，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。及時向甲方及其家屬告知病情、治療進(jìn)展、醫(yī)療風(fēng)險等相關(guān)信息，保障甲方的知情權(quán)。妥善保管甲方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，不得泄露甲方的隱私信息。如因乙方的過錯導(dǎo)致甲方人身損害，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細(xì)甲方此次意外受傷的醫(yī)療費用預(yù)計總計為人民幣[X]元，具體費用明細(xì)如下：1.檢查費：[各項檢查費用明細(xì)及金額，如X光檢查費[X]元、CT檢查費[X]元等]2.治療費：[治療項目及費用，如藥物治療費[X]元、手術(shù)費[X]元等]3.護(hù)理費：[護(hù)理級別及費用，如一級護(hù)理費[X]元/天，共[X]天，計[X]元]4.住院費：[住院期間的床位費、水電費等費用總計，[X]元]5.其他費用：[如有其他雜項費用，詳細(xì)列出名稱及金額]（二）支付方式1.甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付預(yù)付款人民幣[X]元，作為本次醫(yī)療費用的啟動資金。預(yù)付款用于支付甲方前期的檢查、治療等必要費用。2.醫(yī)療費用在治療過程中根據(jù)實際發(fā)生情況進(jìn)行結(jié)算。乙方應(yīng)定期（每[X]天）向甲方提供費用清單，甲方有權(quán)進(jìn)行核對。如甲方對費用清單有異議，應(yīng)在收到清單后的[X]個工作日內(nèi)提出，乙方應(yīng)進(jìn)行核實并作出解釋。3.在甲方治療結(jié)束后，乙方應(yīng)提供詳細(xì)的結(jié)算清單，經(jīng)雙方核對無誤后，甲方應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)結(jié)清剩余醫(yī)療費用。四、醫(yī)療風(fēng)險告知及責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險告知乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向甲方充分告知本次醫(yī)療行為可能存在的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、病情惡化風(fēng)險、感染風(fēng)險等，并將風(fēng)險告知內(nèi)容形成書面文件，由甲方或其家屬簽字確認(rèn)。風(fēng)險告知書作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因乙方的醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方人身損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。2.如因甲方自身病情特殊、體質(zhì)差異或甲方未如實告知病情、病史、過敏史等原因，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療意外或不良后果的，乙方應(yīng)及時采取積極措施進(jìn)行救治，并根據(jù)實際情況，在人道主義原則下給予甲方適當(dāng)?shù)膮f(xié)助和補償，但乙方不承擔(dān)主要賠償責(zé)任。3.在醫(yī)療過程中，如因不可抗力、第三人原因等非乙方過錯因素導(dǎo)致甲方人身損害的，乙方應(yīng)及時通知甲方及其家屬，并協(xié)助甲方進(jìn)行救治，但乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方應(yīng)積極配合甲方及其家屬，向相關(guān)責(zé)任方主張權(quán)利。五、保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方泄露或用于與本協(xié)議無關(guān)的其他目的。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。2.若甲方違反乙方醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重，對甲方采取警告、限制探視等措施。如甲方的行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及要求為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或因乙方的過錯導(dǎo)致甲方人身損害的，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)賠償責(zé)任，并按照賠償金額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方賠禮道歉。如因乙方泄露隱私信息給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。同時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部醫(yī)療費用，并按照已支付費用的[X%]向甲方支付違約金。七、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡