2025年醫(yī)保知識(shí)題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）專家級(jí)模擬試卷

2025年醫(yī)保知識(shí)題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）專家級(jí)模擬試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基本原則是：A.病種分類B.個(gè)人賬戶支付C.先自付后報(bào)銷D.全額報(bào)銷2.參保人員就醫(yī)時(shí)，以下哪種費(fèi)用可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.住院期間的伙食費(fèi)B.住院期間的護(hù)工費(fèi)C.門(mén)診特殊病種門(mén)診費(fèi)用D.掛號(hào)費(fèi)3.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，以下哪種情況可以申請(qǐng)異地就醫(yī)直接結(jié)算？A.在異地居住B.在異地工作C.在異地探親D.以上都可以4.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診至異地就醫(yī)時(shí)，以下哪個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？A.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)5.參保人員住院期間，以下哪種情況不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品費(fèi)用C.非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用D.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的檢查費(fèi)用6.參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，需要提供以下哪些材料？A.醫(yī)療保險(xiǎn)證B.醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)C.住院病歷D.以上都是7.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是最后一步？A.提交報(bào)銷材料B.確認(rèn)報(bào)銷金額C.核對(duì)報(bào)銷信息D.領(lǐng)取報(bào)銷款項(xiàng)8.參保人員住院期間，以下哪種情況不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品費(fèi)用C.非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用D.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的檢查費(fèi)用9.參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，以下哪種情況不屬于報(bào)銷范圍？A.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品費(fèi)用C.非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用D.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的檢查費(fèi)用10.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是第一步？A.提交報(bào)銷材料B.確認(rèn)報(bào)銷金額C.核對(duì)報(bào)銷信息D.領(lǐng)取報(bào)銷款項(xiàng)二、判斷題（每題2分，共10分）1.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，必須先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)才能享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。（）2.參保人員住院期間，發(fā)生的自費(fèi)藥品費(fèi)用可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。（）3.參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，只需提供醫(yī)療保險(xiǎn)證和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)即可。（）4.參保人員住院期間，發(fā)生的檢查費(fèi)用可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。（）5.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程中，確認(rèn)報(bào)銷金額是第一步。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基本原則。2.簡(jiǎn)述參保人員異地就醫(yī)的報(bào)銷流程。3.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷所需提供的材料。四、論述題（每題10分，共20分）1.論述醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中，個(gè)人自付部分和統(tǒng)籌基金支付部分的比例及影響因素。五、案例分析題（每題10分，共10分）2.某參保人員因急性闌尾炎在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)10000元。其中，個(gè)人自付費(fèi)用為2000元，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用為8000元。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，計(jì)算該參保人員的報(bào)銷比例，并說(shuō)明計(jì)算過(guò)程。六、綜合應(yīng)用題（每題10分，共10分）3.某參保人員因慢性病在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，共計(jì)1000元。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，該藥品屬于乙類藥品，個(gè)人自付比例為30%。請(qǐng)計(jì)算該參保人員的實(shí)際支付金額。本次試卷答案如下：一、選擇題答案及解析：1.C.先自付后報(bào)銷解析：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基本原則是先由個(gè)人自付一定比例的費(fèi)用，超過(guò)部分由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。2.C.門(mén)診特殊病種門(mén)診費(fèi)用解析：門(mén)診特殊病種門(mén)診費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的一部分，可以按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。3.D.以上都可以解析：異地就醫(yī)包括居住、工作、探親等多種情況，符合條件的參保人員均可申請(qǐng)異地就醫(yī)直接結(jié)算。4.C.轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解析：轉(zhuǎn)診手續(xù)需要在轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，以便轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。5.C.非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用解析：非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通常不在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。6.D.以上都是解析：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)需要提供醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、住院病歷等材料。7.D.領(lǐng)取報(bào)銷款項(xiàng)解析：在確認(rèn)報(bào)銷信息無(wú)誤后，參保人員需要領(lǐng)取報(bào)銷款項(xiàng)，這是報(bào)銷流程的最后一步。8.C.非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用解析：非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。9.C.非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用解析：非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。10.A.提交報(bào)銷材料解析：提交報(bào)銷材料是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的第一步，包括必要的證明文件和費(fèi)用票據(jù)。二、判斷題答案及解析：1.×解析：參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，并非必須先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，但根據(jù)規(guī)定，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報(bào)銷比例可能會(huì)降低。2.×解析：自費(fèi)藥品費(fèi)用通常不在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)，除非有特殊政策規(guī)定。3.×解析：辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，除了醫(yī)療保險(xiǎn)證和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，可能還需要其他相關(guān)證明材料。4.√解析：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍包括住院期間發(fā)生的檢查費(fèi)用。5.×解析：確認(rèn)報(bào)銷金額是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程中的一步，但不是第一步。三、簡(jiǎn)答題答案及解析：1.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基本原則是先由個(gè)人自付一定比例的費(fèi)用，超過(guò)部分由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人自付部分的比例和統(tǒng)籌基金支付部分的比例由醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，并受多種因素影響，如病種、治療方式、藥品等級(jí)等。2.參保人員異地就醫(yī)的報(bào)銷流程包括：首先，參保人員需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（如有需要）；其次，在異地就醫(yī)后，將相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)和病歷資料提交給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；然后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷材料，確認(rèn)報(bào)銷金額；最后，參保人員領(lǐng)取報(bào)銷款項(xiàng)。3.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷所需提供的材料包括：醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、住院病歷、身份證明等。具體材料根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和個(gè)人情況可能會(huì)有所不同。四、論述題答案及解析：1.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中，個(gè)人自付部分和統(tǒng)籌基金支付部分的比例及影響因素：-個(gè)人自付部分的比例由醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，通常是按照一定比例分?jǐn)傖t(yī)療費(fèi)用。-統(tǒng)籌基金支付部分的比例也由政策規(guī)定，通常是指由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的費(fèi)用比例。-影響因素包括：參保人員的繳費(fèi)年限、所在地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療費(fèi)用總額、藥品和診療項(xiàng)目的分類等。五、案例分析題答案及解析：2.計(jì)算參保人員的報(bào)銷比例：報(bào)銷比例=（統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用/醫(yī)療費(fèi)用總額）×100%報(bào)銷比例=（8000元/10000元）×100%=