保險學(xué) 課件 第九章 健康保險與意外傷害保險

第九章健康保險與意外傷害保險010203健康保險概述健康保險的種類人身意外傷害保險概述實(shí)事求是敢為人先04人身意外傷害保險的種類重點(diǎn)掌握健康保險與意外傷害保險的概念與特征重點(diǎn)掌握健康保險與意外傷害保險的類別理解健康保險與意外傷害保險的責(zé)任范圍掌握健康保險與意外傷害保險的給付方式通過學(xué)習(xí)健康保險與意外傷害保險的相關(guān)內(nèi)容，理解相關(guān)險種在保障民生、促進(jìn)社會和諧等方面的重要意義，并樹立對傷殘病患人群體與老齡群體的需求的正確認(rèn)識學(xué)習(xí)目標(biāo)開篇案例保險快速理賠救患兒，百萬賠款暖人心2019年，Z女士為年僅1歲的孩子投保了某壽險公司的少兒兩全保險，并附加少兒重大疾病保險，保額100萬元，同時為孩子投保了百萬醫(yī)療險。2021年末，孩子因面部、雙下肢持續(xù)紫癜住進(jìn)醫(yī)院，最終被確診為幼年粒單細(xì)胞白血病。拿到骨髓穿刺結(jié)果的Z女士撥通了保險公司的客戶服務(wù)熱線，希望能夠得到經(jīng)濟(jì)上的支持。工作人員查詢保單后講解了保險責(zé)任，并告知Z女士理賠流程和申請所需資料?？紤]到白血病治療花費(fèi)高，且孩子年紀(jì)尚小治療刻不容緩，該壽險公司積極理賠，在孩子確診后的10天內(nèi)，就將100萬元重大疾病保險金送到了Z女士手中。出院后，孩子的住院醫(yī)療費(fèi)用也獲得了快速賠付。資料來源：新浪財經(jīng)，/jjxw/2022-05-17/doc-imcwipik0347262.shtml案例思考：1.相比于兩全保險，重大疾病保險和醫(yī)療險分別發(fā)揮了什么作用？2.在為老人、中年人和兒童配置保險的時候，應(yīng)該如何考慮健康保險與人壽保險的組合？健康保險的概念和特征01健康保險的概念健康保險的特征健康保險的特殊條款健康保險的概念健康保險是以人的身體為對象，對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生所致的損失予以補(bǔ)償或給付保險金的人身保險保險。醫(yī)療保險提供醫(yī)療支出的補(bǔ)償疾病保險支付臨時的疾病補(bǔ)償失能收入損失保險提供全部或部分的收入損失補(bǔ)償長期護(hù)理保險提供長期照護(hù)的保障除了少數(shù)承保特定風(fēng)險的保險業(yè)務(wù)（如重大疾病保險、長期護(hù)理保險），大多數(shù)健康保險（如醫(yī)療保險、失能收入損失保險）的保險期限都比較短。健康保險的特征保險性質(zhì)的雙重性健康保險既包含給付性的險種，如疾病保險，也包含補(bǔ)償?shù)碾U種，如醫(yī)療保險和收入損失保險。承保標(biāo)準(zhǔn)較為復(fù)雜健康保險的承保條件一般比壽險的承保條件更加嚴(yán)格，其對被保險人在投保前的疾病相關(guān)因素，需要相當(dāng)嚴(yán)格的審查，一般是根據(jù)被保險人的病歷來判斷。成本分?jǐn)偙ｋU人對保險金的補(bǔ)償與給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款，通常使用的條款有免賠額條款、比例給付條款、給付限額條款等。健康保險的特殊條款（一）既存狀況條款（二）等待期條款（三）體檢條款（四）轉(zhuǎn)換條款（五）職業(yè)變更條款（六）免賠額條款（七）比例給付條款（八）賠付限額條款健康保險的種類02醫(yī)療保險疾病保險失能收入損失保險長期護(hù)理保險醫(yī)療意外保險健康保險的種類在我國，健康保險主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、長期護(hù)理保險以及醫(yī)療意外保險等。按照保險期限，健康保險分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險：保險期間超過一年或保險期間不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。短期健康保險：保險期間不超過一年且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。健康保險的種類醫(yī)療保險關(guān)于保險利益缺失的法律后果醫(yī)療保險是指按照保險合同約定為被保險人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險。在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的費(fèi)用既有直接費(fèi)用又有間接費(fèi)用。出于充分保障與控制成本的考慮，通常會明確規(guī)定保障項(xiàng)目與除外責(zé)任。按照賠付性質(zhì)可分為給付型和補(bǔ)償型醫(yī)療保險。補(bǔ)償型醫(yī)療保險使用損失補(bǔ)償原則與代位追償原則。按照涉及補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，醫(yī)療保險分為普通醫(yī)療保險、綜合醫(yī)療保險、特種醫(yī)療費(fèi)用保險。實(shí)務(wù)中通常是上述保險類型的組合。健康保險的種類疾病保險關(guān)于保險利益缺失的法律后果疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。疾病保險屬于給付型險種設(shè)置等待期防止帶病投保等逆向選擇問題按照涉及補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，醫(yī)療保險分為普通醫(yī)療保險、綜合醫(yī)療保險、特種醫(yī)療費(fèi)用保險。實(shí)務(wù)中通常是上述保險類型的組合重大疾病保險保障的疾病范圍由《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》規(guī)定的重大疾病界定，且應(yīng)至少包括六項(xiàng)保險責(zé)任：（1）惡性腫瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）腦中風(fēng)后遺癥；（4）冠狀動脈搭橋術(shù)；（5）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)；（6）終末期腎病。可保疾病通常具備三個條件：身體內(nèi)部原因引起不是先天疾病是偶然發(fā)生的疾病健康保險的種類失能收入損失保險關(guān)于保險利益缺失的法律后果失能收入損失保險，也被稱為殘疾收入保險，是指當(dāng)被保險人因傷病而全部或部分喪失勞動能力時，保險人在一定時期內(nèi)定期向被保險人提供保險金來為收入中斷而提供保障的健康保險。不承擔(dān)疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在被保險人因疾病或意外無法正常工作時，保險人定期給付收入保險金，緩解被保險人喪失工作能力后所致的經(jīng)濟(jì)困難為防止道德風(fēng)險，失能收入損失保險通常按月或周支付保險金，防止非合理使用保險金或提前返崗工作失能收入損失保險的保險金低于被保險人未失能時的正常收入，通常為正常收入的50%-80%，且規(guī)定有免責(zé)期只有滿足保單載明的殘疾定義，才能獲得保險給付通常采用如下殘疾定義：通用的全殘定義絕對全殘原職業(yè)全殘收入損失全殘推定全殘健康保險的種類長期護(hù)理保險關(guān)于保險利益缺失的法律后果長期護(hù)理保險是指按照保險合同約定為被保險人日常生活嫩兩個i障礙引發(fā)護(hù)理需要而提供保障的保險。俗稱“第六險”，轉(zhuǎn)移老年護(hù)理風(fēng)險，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)，有利于促進(jìn)社會和諧。有社會保險型（政府為主，例如德國、日本）、商業(yè)型（保險公司為主，例如美國）和國家福利型（例如英國、瑞典）。長期護(hù)理保險的給付主要分為三種形式：費(fèi)用補(bǔ)償型保險金固定型保險金提供護(hù)理服務(wù)我國于2016年開始進(jìn)行社會保障體系下的長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)，第一批試點(diǎn)工作包含15個城市；2020年新增14個試點(diǎn)城市。截至2022年年底，參保人數(shù)達(dá)1.69億人，累計享受長期護(hù)理保服務(wù)人數(shù)120.8萬人。健康保險的種類醫(yī)療意外保險關(guān)于保險利益缺失的法律后果醫(yī)療意外保險是指按照保險合同約定發(fā)生不能規(guī)則與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，衛(wèi)被保險人提供保障的保險。在診療或手術(shù)過程中，由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)水平有限，病情特殊或體質(zhì)特殊時可能引起不可抗拒或不能預(yù)見的不良后果?？梢园劳霰ｋU責(zé)任，但不得包含生存保險責(zé)任。保險責(zé)任可以包括醫(yī)療意外導(dǎo)致的病人死亡、殘疾、組織器官損傷，也可以包括醫(yī)療意外而實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療意外保險可以設(shè)計為主險，也可以設(shè)計為附加險。人身意外傷害保險概述03人身意外傷害保險的概念人身意外傷害保險的特征人身意外傷害保險責(zé)任的構(gòu)成條件人身意外傷害保險的給付方式人身意外傷害保險的概念人身意外傷害保險，是以被保險人因遭受意外傷害造成死亡、傷殘或者發(fā)生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。意外傷害保險的保險責(zé)任范圍主要有兩項(xiàng)：死亡給付：被保險人遭受意外傷害而死亡時，保險人給付死亡保險金。傷殘給付：被保險人因遭受意外傷害而傷殘時，保險人給付傷殘保險金。死亡給付與傷殘給付是意外傷害保險的基本責(zé)任。派生責(zé)任包括醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償、誤工給付、喪葬費(fèi)給付、遺屬生活費(fèi)給付等。意外傷害的認(rèn)定給付保險金的前提。包括“意外”與“傷害”兩個必要條件。人身意外傷害保險的概念意外外來性突發(fā)性非本意外來性是指，傷害由被保險人身體外部的因素作用所致，如發(fā)生交通事故、不慎落水、遭雷擊、遭蛇咬、煤氣中毒等。如果傷害由自身疾病而引起，則不屬于意外事故。突發(fā)性是指，人體收到強(qiáng)烈而突然的襲擊形成的傷害。如果傷害由被保險人長期勞作損傷所致，如地質(zhì)勘探工作者引起的關(guān)節(jié)勞損，或傷害由某些事件在較長時間內(nèi)緩慢發(fā)生，如長期接觸化學(xué)物質(zhì)引起的慢性中毒，均不屬于意外傷害。非本意是指，傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預(yù)見到的，例如車禍、高空墜物，或傷害的發(fā)生是違背被保險人的主觀意愿的，例如警察執(zhí)行任務(wù)時在職責(zé)上無法躲避危險。關(guān)于保險利益缺失的法律后果意外是針對被保險人主觀狀態(tài)而言的，必須是“外來的”“突然的”“非本意的”意外事故。人身意外傷害保險的概念傷害致害物侵害對象侵害事實(shí)致害物是指直接造成傷害的物體或物質(zhì)。沒有致害物就不構(gòu)成傷害。在意外傷害保險中，致害物必須是外來的，才被認(rèn)定是傷害；凡是在體內(nèi)形成的疾病對被保險人人體的侵害不構(gòu)成意外傷害。侵害對象是指致害物侵害的客體。在意外傷害保險中，只有侵害的對象是被保險人的身體時才能構(gòu)成傷害，且須是生理上的傷害，而非精神上或人身權(quán)利上的傷害。假肢、假牙等人工裝置不能組我欸意外傷害保險的保險對象。侵害事實(shí)是指致害物以一定的方式破壞性地接觸或作用于被保險人身體的客觀事實(shí)。如果致害物沒有接觸或作用于被保險人的身體，就不能構(gòu)成傷害。關(guān)于保險利益缺失的法律后果傷害是人體收到侵害的客觀事實(shí)，傷害必須有“致害物”“侵害對象”“侵害事實(shí)”三個要素。知識鏈接9-6中國保險業(yè)意外傷害風(fēng)險管理報告

2021年12月30日，中國精算師協(xié)會發(fā)布《中國保險業(yè)意外傷害風(fēng)險管理報告》（以下簡稱《報告》）?！秷蟾妗凤@示，在0-10歲，意外身故發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢；從11歲開始，意外身故發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。男性意外身故發(fā)生率始終高于女性，尤其在10-67歲之間，男性發(fā)生率是女性的兩倍以上；在高年齡段，男性和女性的意外身故發(fā)生率趨于一致。根據(jù)《報告》，意外身故賠案中，交通意外身故賠案占比42.6%，普通意外身故賠案占比57.4%。男性普通意外身故賠案占比高于女性，為58.9%，女性為51.1%。男性普通意外身故賠案中，跌倒墜落、無生命機(jī)械力量和溺水賠案占比最高，其中跌倒墜落占比40.7%、無生命機(jī)械力量占比16.3%、溺水占比13.2%。女性普通意外身故賠案中，跌倒墜落、溺水和中毒賠案占比最高，其中跌倒墜落占比38.5%、溺水占比18.3%、中毒占比10.1%。意外傷殘賠案中，交通意外事故賠案占比33%，普通意外事故占比67%。分性別來看，男性普通意外傷殘賠案占比高于女性，占比69.7%，女性為57.9%；女性交通意外傷殘賠案占比高于男性，占比42.1%，男性為30.3%。知識鏈接9-6中國保險業(yè)意外傷害風(fēng)險管理報告普通意外傷殘賠案中，不同年齡段的意外事故原因分布有一定差異。10歲以下燙傷導(dǎo)致意外傷殘賠案占比明顯高于其他年齡段，達(dá)到20.6%；在20歲以上的意外傷殘賠案中，跌倒墜落賠案占比隨著年齡的上升呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，在80歲以上賠案中，這一占比達(dá)到87.4%；無生命機(jī)械力量賠案占比隨年齡的上升呈現(xiàn)先升后降趨勢，在20-29歲最高，達(dá)到44.2%。此外，意外傷殘在部位分布情況方面，不同部位的失能賠案占比差異較大。總體上看，“神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”失能賠案占比最高，其在普通意外產(chǎn)品中為55.5%，在“中小學(xué)生平安保險”少兒產(chǎn)品中為58.7%；“泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”失能賠案占比最低，其在普通意外產(chǎn)品中為0.7%，在“中小學(xué)生平安保險”少兒產(chǎn)品中為2%。（資料來源：平安保網(wǎng)《中國保險業(yè)意外傷害風(fēng)險管理報告》）人身意外傷害保險的特征被保險人遭受意外傷害的決定因素是職業(yè)和所從事的活動職業(yè)是確定意外傷害保險的保險費(fèi)率的重要因素，職業(yè)的風(fēng)險程度越高，則保險費(fèi)率越高。部分特殊職業(yè)的人，不適用普通意外傷害保險，需要投保特定意外傷害保險。意外傷害保險的給付方式為定額給付與不定額給付相結(jié)合意外傷害保險的死亡保險金按照合同約定的死亡保險金額進(jìn)行給付，傷殘保險金按照保險金額與傷殘等級對應(yīng)的給付比例來計算。意外傷害保險的死亡保險金額相對較高對比終身壽險和終身兩全險，意外傷害險中發(fā)生的死亡具有較高不確定性。因此，在相同保費(fèi)下，意外傷害險的死亡保險金額通常較高。人身意外傷害保險的保險責(zé)任構(gòu)成條件被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害這一條件包括兩方面：1.意外傷害是客觀事實(shí)而非臆想或推測；2.意外傷害發(fā)生在保險期限之內(nèi)。被保險人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或傷殘死亡指生命活動和新陳代謝的終止，或按照法律規(guī)定的推定死亡。傷殘是指人體組織的永久性殘缺或者人體器官正常機(jī)能的永久喪失。意外傷害是被保險人死亡或傷殘的近因根據(jù)近因原則，只有當(dāng)意外傷害是死亡或傷殘的近因時才構(gòu)成保險責(zé)任。人身意外傷害保險的給付方式死亡保險金的給付保險金額在合同中明確規(guī)定，被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生保單規(guī)定的意外傷害而死亡時，保險人按照合同規(guī)定如數(shù)給付保險金。當(dāng)給付死亡保險金后，保險責(zé)任即告終止。若在給付死亡保險金前已給付傷殘保險金，應(yīng)從死亡保險金中扣除已給付的傷殘保險金。若給付死亡保險金后被保險人生還，應(yīng)向保險人退還死亡保險金。若意外傷害險中附加了醫(yī)療保險，則保險人應(yīng)在給付保險金時分別計算醫(yī)療保險金與死亡（或傷殘）保險金。傷殘保險金的給付被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生意外傷害事故，由傷害引致并且在此期間或規(guī)定的責(zé)任期限內(nèi)由指定或認(rèn)可醫(yī)院鑒定發(fā)生約定范圍內(nèi)的傷殘等級，則構(gòu)成人身意外傷害保險的保險責(zé)任。若治療延續(xù)時間較長，且在責(zé)任期限結(jié)束時仍胃內(nèi)確定傷殘等級或程度，則按照責(zé)任期限結(jié)束時的狀態(tài)推定傷殘程度。傷殘保險金的計算公式為：

傷殘保險金=保險金額×傷殘等級對應(yīng)的給付比例傷殘等級參照《傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》來認(rèn)定。人身意外傷害保險的種類04按實(shí)施方式分類按承保風(fēng)險分類按保險期限分類按保險對象分類人身意外傷害保險的種類

人身意外傷害保險按照不同的分類標(biāo)準(zhǔn)，在市場上有多種多樣的產(chǎn)品類別。按實(shí)施方式分類自愿意外傷害保險強(qiáng)制意外傷害保險按保險期限分類短期意外傷害保險極短期意外傷害保險長期意外傷害保險按保險對象分類個人意外傷害保險團(tuán)體意外傷害保險按承保風(fēng)險分類普通意外傷害保險特種意外傷害保險【案例討論】“第六險”長期護(hù)理保險現(xiàn)狀如何？我們常說五險一金，其中五險包括養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育5項(xiàng)社會保險。2016年起，我國開始在五險之外試點(diǎn)長期護(hù)理保險，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障，長期護(hù)理保險也被稱為是“第六險”。長期護(hù)理保險的投保人都會得到哪些保障？試點(diǎn)以來遇到哪些問題急需解決？今年49歲的濟(jì)南市民夏海正在護(hù)理院康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。幾年前，他突發(fā)腦溢血，身體完全失能，生活已無法自理。濟(jì)南市從2016年開始試點(diǎn)長期護(hù)理保險制度，夏海就是長期護(hù)理保險最直接的受益群眾。為滿足各類失能人員的需求，濟(jì)南市設(shè)立了家庭護(hù)理、養(yǎng)老院護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)護(hù)理三種護(hù)理服務(wù)形式，失能人員可享受每月1800元到6600元不等的護(hù)理保險報銷待遇。濟(jì)南市民夏海：我現(xiàn)在每個月能享受到2100塊錢的院護(hù)補(bǔ)助，然后我自己花一部分錢在這里就能享受到包吃、包住、包護(hù)理的服務(wù)，我感到對我的健康有非常大的幫助。居家照顧的失能、半失能老人同樣可以得到長期護(hù)理保險的保障。今年85歲的菊蘭花常年臥病在床，以前老人有個頭疼腦熱想去醫(yī)院非常困難，現(xiàn)在有了長期護(hù)理保險后，專業(yè)護(hù)理人員每周都會上門為老人服務(wù)。長期護(hù)理保險讓試點(diǎn)城市的失能、半失能或者失智人員的照料更有保障。成都市2017年開始試點(diǎn)長期護(hù)理保險，今年98歲的柴大爺10年前因腦梗導(dǎo)致生活不能自理，四名子女輪流照顧。2019年，柴大爺申請到了長期護(hù)理保險，專業(yè)人員每月都會上門提供包括洗澡等在內(nèi)的專業(yè)服務(wù)，同時還對家屬開展照顧技能專業(yè)培訓(xùn)服務(wù)?！景咐懻摗克伎加懻擃}：(1)根據(jù)新聞所述，案例中長期護(hù)理保險是補(bǔ)償性質(zhì)的保險還是給付性質(zhì)的保險？(2)你認(rèn)為在長期護(hù)理保險的建設(shè)過程中有什么核心問題需要解決？【案例討論】分析要點(diǎn)：(1)根據(jù)新聞中記者與被采訪老人的陳述，失能人員可以獲得報銷待遇，這屬于保險人對護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償。因此案例中長期護(hù)理保險是補(bǔ)償性的保險。(2)第一，完善籌資渠道。長期護(hù)理保險，作為社?！暗诹U”，基金的籌集和可持續(xù)性是至關(guān)重要的。長期來看，老齡化趨勢推動長期護(hù)理的社會需求不斷攀升，社保基金的支出速度加快，資金不足可能會使得整個社保體系面臨風(fēng)險。因此，需要找到合適的過渡方案來建立長期護(hù)理保險獨(dú)立的多渠道籌資機(jī)制，減輕醫(yī)保基金壓力，增強(qiáng)長期護(hù)理保險基金的管理和財務(wù)的可持續(xù)性。第二，完善護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。長期護(hù)理保險的根本價值在于為失能群體提供有效的護(hù)理保障或者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這依賴于一個運(yùn)行有序、專業(yè)有效的護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。護(hù)理服務(wù)產(chǎn)