內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例大全

內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例大全

一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理

1、慢性支氣管炎

【病例】病人，女，55歲，咳嗽、咳痰10余年,每年秋冬季節(jié)明顯,

且持續(xù)3?4個(gè)月。近1周咳嗽加重，伴發(fā)熱。查：T38℃zP116次/

分，R32次/分，BP130/75mmHg,雙肺可聞及濕啰音。初步診斷為：

慢性支氣管炎（急性發(fā)作期）。

護(hù)理診斷/問題：

①清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。

②體溫過高與慢支并發(fā)感染有關(guān)。

2.阻塞性肺氣腫

【病例】病人，男，69歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每年

發(fā)作持續(xù)超過3個(gè)月。近5年開始出現(xiàn)呼吸困難。2天前開始發(fā)熱，咳

黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫386C,脈搏102次/分，

呼吸26次/分，血壓130/70mmHgo病人神志清楚，消瘦，口唇發(fā)組，

胸廓呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，

雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2X109/L。X

線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），

阻塞性肺氣腫（急性加重期）。

護(hù)理診斷/問題：

①氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通

氣和換氣功能障礙有關(guān)。

②清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、

無力咳嗽有關(guān)。

③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝

入不足、消耗量增加有關(guān)。

④知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解與缺乏院前指

導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。

3.慢性肺源性心臟病

【病例】病人，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年,氣短5

年。體格檢查：T36℃,P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg,

桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱，肺泡呼吸音減弱。心尖搏動(dòng)

位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查：白細(xì)胞11.0x109/

L,N78%,L22%。X線胸片：雙肺透亮度增加，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。初步診

斷為：慢性肺心?。ù鷥斊冢?。

護(hù)理診斷/問題：

①氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。

②活動(dòng)無耐力與心、肺功能減退有關(guān)。

③潛在并發(fā)癥：肺性腦病.

④知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解與缺乏院前指

導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。

4、肺炎球菌肺炎

【病例】病人，男，22歲，2天前淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)4CTC,伴咳嗽、

胸痛，咳鐵銹色痰。擔(dān)心本病預(yù)后不好。檢查：神志清楚，呈急性病容，

面色潮紅，呼吸急促，T39.7℃,P102次/分，R32次/分,BP100/70

mmHg,右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示右下肺大片狀陰影，呈肺段

分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。

護(hù)理診斷/問題：

④營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增多有關(guān)。

⑤焦慮、恐懼與長(zhǎng)期感染、病程遷延有關(guān)。

6.肺結(jié)核

【病例】病人，男，27歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1

周，時(shí)有胸悶，晚間盜汗。查體:T374C,P80次/分，R20次/分,

血壓105/70mmHg,消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影,

邊緣模糊。農(nóng)民工，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠。初步診斷：浸潤(rùn)性肺結(jié)核。

護(hù)理診斷/問題：

①活動(dòng)無耐力與活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)。

②知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識(shí)與缺乏指導(dǎo)或缺

少信息來源有關(guān)。

③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。

④有傳染的危險(xiǎn)與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。

7、支氣管哮喘

【病例】病人，男，18歲，2h前游園時(shí)突然張口喘息、大汗淋漓，入

院后查：T36.5℃zP130次/分，R32次/分，Bpll0/70mmHg,神志

清醒，僅能說單字，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)組，雙肺叩診過清音，

呼氣明顯延長(zhǎng)，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)

生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診斷：支氣管哮喘（重

度發(fā)作）。

護(hù)理診斷/問題：

①低效性呼吸型態(tài)與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。

②氣體交換受損與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。

③有體液不足的危險(xiǎn)與哮喘發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，病人體液消耗過多，不能進(jìn)

食有關(guān)。

④恐懼與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。

⑤知識(shí)缺乏缺乏使用氣霧劑的知識(shí)和技能。

8、原發(fā)性支氣管肺癌

【病例】病人，男，65歲，吸煙35年。近數(shù)月來人較消瘦，且有刺激

性嗆咳，劇咳時(shí)感胸痛，咯白色泡沫痰，有時(shí)帶少量血絲，經(jīng)抗感染治

療無明顯效果。病人表情緊張，徹夜不眠。查：T36.7℃zP92次/分,

R22次/分，BP100/70mmHg,聽診右肺中部有局限性哮鳴音。X線

檢查見右肺肺門附近有單側(cè)不規(guī)則腫塊陰影，無鄰近轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。初步診

斷為：中央型支氣管肺癌（右側(cè)）。

護(hù)理診斷/問題：

①疼痛與腫瘤壓迫肋間神經(jīng)有關(guān)。

②恐懼與肺癌的確診、對(duì)治療無信心及病痛的折磨和預(yù)感到死亡威脅

等有關(guān)。

③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與癌腫致機(jī)體過度消耗，攝入不足，

感染、疼痛和化療反應(yīng)所致嘔吐、食欲下降有關(guān)。

9.慢性呼吸衰竭

【病例】病人，女性，68歲，咳嗽、咳痰伴氣喘15年，近兩天來因受

風(fēng)寒，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體

檢：T38℃,P116次/分,R32次/分,BP150/85mmHg,消瘦，半臥

位，問話回答有時(shí)不切題，發(fā)組，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈

怒張，桶狀胸，呼吸淺而快，肺部叩診呈過清音，兩肺散在哮鳴音，肺

底濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC5.6X1012/L,Hbl60g/LzWBC14.5x

109/L,動(dòng)脈血PaO243mmHg,PaCO270mmHg。初步診斷:COPD、

慢性呼吸衰竭（n型）、呼吸道感染、肺性腦病。

護(hù)理診斷/問題:

①氣體交換受損與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障

礙有關(guān)。

②清理呼吸道無效與分泌物增加、意識(shí)障礙有關(guān)。

③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲缺乏、呼吸困難、機(jī)體消耗增加

有關(guān)。

④有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理

1.慢性心力衰竭

【病例】病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉

不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少

一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。病人情緒低落。體檢:T370C,

P110次/分，R24次/分，BP110/70mmHg,頸靜脈怒張，兩肺底

可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝

肋下3cmo初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全，

全心衰竭，心功能IV級(jí)。

護(hù)理診斷/問題：

①氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。

②體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。

③活動(dòng)無耐力與心排血量降低有關(guān)。

④焦慮與病程漫長(zhǎng)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

⑤潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。

2.急性左心衰竭

【病例】護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗

淋漓、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布

滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張

期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。

護(hù)理診斷/問題：

①氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。

②清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。

③心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。

④恐懼與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)，

⑤潛在并發(fā)癥：心源性休克。

3、心絞痛

【病例】病人，女，55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上

坡時(shí)感覺左胸壓榨樣疼痛，停止幾分鐘后緩解，作冠狀動(dòng)脈造影示冠狀

動(dòng)脈有狹窄，初步診斷為心絞痛。病人平時(shí)喜高鹽、高脂飲食，睡眠時(shí)

間較少，且很擔(dān)心自己會(huì)發(fā)生心肌梗死。

護(hù)理診斷/問題：

①疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

②活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)。

③焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

④知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識(shí)。

⑤潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。

4.急性心肌梗死

【病例】病人，男，57歲，既往有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂飲食史。有

心絞痛史3年，近2周來發(fā)作頻繁，每次發(fā)作疼痛程度較前加重。晚8

點(diǎn)飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)

側(cè)放射,舌下含服硝酸甘油3片，疼痛無緩解，并持續(xù)約1小時(shí)，急診

入院。心電圖檢查示：VI~V5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段弓背向上

抬高,T波倒置。初步診斷該病人為急性廣泛前壁心肌梗死。

護(hù)理診斷/問題：

①疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。

②生活自理能力下降與需要臥床休息有關(guān)。

③活動(dòng)無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。

④有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)。

⑤恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。

⑥焦慮與擔(dān)心再次梗死，對(duì)自身疾病不了解有關(guān)。

⑦潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。

5、原發(fā)性高血壓

【病例】病人，男，60歲。發(fā)現(xiàn)〃血壓升高〃6年，時(shí)服時(shí)停降壓藥,

血壓波動(dòng)較大。主訴視力模糊、起床時(shí)頭暈。檢查：T37℃zP102次/

分，R22次/分，BP180/118mmHg,半臥位,神志清楚，焦慮不安,

兩肺底聞及濕啰音，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外1cm，心

律齊。其余檢查未見異常。初步診斷為原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危）、

左心衰竭。

護(hù)理診斷/問題：

①活動(dòng)無耐力與長(zhǎng)期血壓升高致心功能減退有關(guān)。

②有受傷的危險(xiǎn)與血壓高頭暈和視力模糊有關(guān)。

③焦慮與血壓升高帶來身體不適有關(guān)。

④知識(shí)缺乏與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識(shí)

有關(guān)。

三、消化系統(tǒng)疾病護(hù)理

1、消化性潰瘍

【病例】病人，男，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余。疼痛呈燒灼感，

常有午夜痛，進(jìn)食后疼痛能緩解，并伴有反酸、曖氣、食欲減退等。近

日來癥狀有所加重。檢查：生命體征無異常。纖維胃鏡見十二指腸球部

粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光

滑，表面覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。初步診斷為十二指腸潰瘍。

護(hù)理診斷/問題：

①：腹痛與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。

②知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識(shí)。

③潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。

2.肝硬化

【病例】病人，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復(fù)有異常。

乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦,

神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+）,左頸部可見3枚蜘

蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+）,雙下肢

輕度水腫。病人精神緊張，擔(dān)心癌變。初步診斷為：肝硬化（肝功能失

代償期）o

護(hù)理診斷/問題：

①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有

關(guān)。

②體液過多與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。

③焦慮、恐懼與病情反復(fù)、治療期長(zhǎng)、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳有關(guān)。

④潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。

3.肝性腦病

【病例】病人，男性，56歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、

腹水、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡。昨天食雞

蛋后出現(xiàn)言語含糊，答非所問。體檢：T36℃,P80次/分,R18次/分,

Bpl00/70mmHg,嗜睡，構(gòu)音困難，對(duì)答不切題，注意力及計(jì)算力減

退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+）,

腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm,腹部移動(dòng)性濁音（+）,雙下肢可見

淤斑。初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。護(hù)理診斷/問題:①意識(shí)障礙：

嗜睡與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需

要量與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。③活動(dòng)無耐力與肝功能減

退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

4.急性胰腺炎

【病例】病人，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛6小E寸，

伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕。無腹瀉。檢查：

T36℃,P80次/分,R18次/分,Bpl00/70mmHg,左中上腹壓痛。

血清淀粉酶900U/L（Somogyi單位）。初步診斷：急性胰腺炎。

護(hù)理診斷/問題：

①疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。

②有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關(guān)。

③潛在并發(fā)癥：腎衰、心衰、ARDS、DIC等。

5、上消化道大量出血

【病例】病人，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作6年，每于空腹

時(shí)腹痛，進(jìn)食后緩解，有夜間痛。今晨進(jìn)食三塊生山芋后連續(xù)嘔血3次，

總量約1200ml,嘔吐物初為咖啡色,后為鮮紅色，同時(shí)有稀黑便、頭

暈、心慌。查體：T36℃,P110次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg,

神志清楚，口唇蒼白，中上腹劍突下偏右壓痛，腹水征（?）。初步診

斷為：十二指腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。

護(hù)理診斷/問題：

①體液不足與上消化道大量出血有關(guān)。

②活動(dòng)無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。

③恐懼與消化道大出血對(duì)生命威脅有關(guān)。

④有受傷的危險(xiǎn)：誤吸、窒息與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣

道有關(guān)。

四、泌尿系統(tǒng)疾病護(hù)理

1、慢性腎小球腎炎

【病例】病人，男，48歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿、乏力、顏面浮腫2年。3天

前因上呼吸道感染使癥狀加重，伴頭昏、劇烈頭痛、視物模糊。病人擔(dān)

心預(yù)后不佳。查體:T36.7℃,P82次/分,R20次/分,BP150/100mmHg,

面色蒼白，雙下肢凹陷性水腫。尿檢：尿蛋白++、紅細(xì)胞++；血常規(guī)：

紅細(xì)胞3.0X1012/L.血紅蛋白90g/Lo初步診斷為：慢性腎小球腎炎。

護(hù)理診斷/問題：

①體液過多與腎小球?yàn)V過下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。

②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量減少、腸道吸收障礙有關(guān)。

③有感染的危險(xiǎn)與大量蛋白丟失，抵抗力下降有關(guān)。

④焦慮擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)和預(yù)后。

⑤知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)腎炎防治的知識(shí)。

2、原發(fā)性腎病綜合征

【病例】病人，男，28歲，顏面浮腫8天，全身凹陷性水腫3天。病

人對(duì)預(yù)后十分擔(dān)心。查：T36.2℃zP92次/分，R25次/分，BP150/95

mmHg,血漿蛋白20g/L,尿蛋白++++,血膽固醇18.8mmol/L,初

步診斷：原發(fā)性腎病綜合征。

護(hù)理診斷/問題：

①體液過多與大量蛋白尿、血漿膠體滲透壓過低、腎血流量減少、濾

過率降低有關(guān)。

②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白丟失、食欲下降有關(guān)。

③活動(dòng)無耐力與低蛋白血癥、體質(zhì)虛弱有關(guān)。

④焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。

⑤有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚高度水腫有關(guān)。

⑥有感染的危險(xiǎn)與詆抗力下降、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)。

3、腎盂腎炎

【病例】病人，女，26歲，已婚。寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、食欲減退2

天,尿頻、尿急、尿痛、腰痛、腎區(qū)叩擊痛天。查：

1T39.7℃zP102

次/分，R32次/分，BP100/70mmHg,尿常規(guī)檢查：鏡下血尿、菌尿

及白細(xì)胞管型。初步診斷為：急性腎盂腎炎。

護(hù)理診斷/問題：

①體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)。

②排尿異常：尿頻、尿急、尿痛與膀胱炎癥刺激有關(guān)。

③知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)疾病防治知識(shí)。

4.慢性腎功能衰竭

【病例】病人，男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿

量增多現(xiàn)象。近2個(gè)月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，

不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢：T36.5℃,P100次/分，R32

次/分，BP160/95mmHg,神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕

度水腫，口腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕

啰音。血常規(guī)檢查示：血紅蛋白80g/L;血鈣1.95mmol/L、血鱗2.14

;血

mmol/L;BUN16mmol/LzScr800pmol/L,GFR8ml/minPH7.28O

尿化驗(yàn)檢查：尿比重1.009,尿蛋白（++）,有顆粒管型；B超示雙腎

縮小，初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。

護(hù)理診斷/問題：

①活動(dòng)無耐力與貧九、心臟病變、水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有

關(guān)。

②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量減少及腸道吸收障礙有關(guān)。

③絕望與疾病預(yù)后不良有關(guān)。

④有感染的危險(xiǎn)與詆抗力下降有關(guān)。

五、血液系統(tǒng)疾病護(hù)理

1、缺鐵性貧血

【病例】患者，女，36歲。因頭暈、心悸、乏力半年多入院。檢查：

T36℃,P80次/分,R18次/分，Bpl00/70mmHg，神清，倦怠，皮

膚、粘膜蒼白，無黃染及出血點(diǎn)，發(fā)毛稀疏無光澤，淺表淋巴結(jié)不大，

舌質(zhì)淡。心尖區(qū)聞及收縮期雜音,肝脾未觸及，指端蒼白，指甲脆裂呈

匙狀。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb50g/L,RBC2.5xlO12/L,WBC9.8xlO9/Lz

BPC130xl09/L,紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素。骨髓檢查：紅系增生活躍,

粒系，巨核細(xì)胞無變化，鐵染色未見鐵粒幼紅細(xì)胞。血清鐵6.5|jmol/L,

血清總鐵結(jié)合力89.6pmol/Le診斷為缺鐵性貧血。

護(hù)理診斷/問題：

①活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。

②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足有關(guān)。

③知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)防治知識(shí)。

2、再生障礙性貧血

【病例】患者，女，51歲。有長(zhǎng)期服用〃安乃近〃病史。近3個(gè)月來

常感頭暈、眼花、牙齦現(xiàn)血、皮膚自發(fā)性青紫色斑塊，心悸、乏力。該

病人坐臥不安，神色緊張。檢查：T36.2℃,P80次/分，R18次/分，

Bpl00/70mmHg,貧血貌，四肢多個(gè)散在黃豆花生米大瘀斑，壓之不

褪色，無痛。淺表淋巴結(jié)未觸及，肝脾未觸及。血象：Hb70g/L,RBC3.2

X1012/L/WBC2.9xlO9/L,BPC26xlO9/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨

髓檢查：紅系、粒系增生減低，全片見巨核細(xì)胞1個(gè)。診斷為慢性再生

障礙性貧血。

護(hù)理診斷/問題：

①活動(dòng)無耐力與貧血、感染、發(fā)熱，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

②組織完整性受損與血小板減少導(dǎo)致皮膚粘膜出血有關(guān)。

③有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞減少有關(guān)。

④恐懼與病情嚴(yán)重有關(guān)。

3、急性白血病

【病例】病人，男，18歲，牙齦出血半個(gè)月，二周前自覺受涼后伴全

身痛，以雙膝、踝關(guān)節(jié)顯著。既往體健。查體：T37C,P80次/分,

R18次/分，Bpl00/70mmHg，雙頸淋巴結(jié)腫大，各4~5枚，直徑1~

1.5cm,活動(dòng),無壓痛。胸骨壓痛（+）,雙躁關(guān)節(jié)略腫脹,有壓痛，

活動(dòng)受限，無紅、熱。肝肋下1.5cm牌肋下2cm。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb98g/L,

RBC2.5X1012/L,WBC24.0X109/L,PLT82X109/LZN13.8%,L76.2%,

M10.0%，可見大量幼稚淋巴細(xì)胞，骨髓檢查結(jié)果原始淋巴細(xì)胞占35%。

初步診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病。

護(hù)理診斷/問題：

①有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)。

②有感染的危險(xiǎn)與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。

③潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。

④預(yù)感性悲哀與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。

⑤活動(dòng)無耐力與大量、長(zhǎng)期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。

六、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病護(hù)理

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

【病例】病人，女，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖

子粗、大便每日1~2次、脾氣暴躁、心慌氣短5個(gè)多月。近日因勞累

后，出現(xiàn)發(fā)熱、心悸加重、呼吸急促、煩躁不安、四肢無力、多汗等癥

狀。體檢：病人神志恍惚狀39.1℃,P142次/分,R32次/分，

Bpl00/60mmHg，心律不齊，心率大于脈率,身體消瘦，全身皮膚濕

潤(rùn),突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT4、FT3升

高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺危象、房顫。

護(hù)理診斷/問題：

①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高有關(guān)。

②活動(dòng)無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。

③個(gè)人應(yīng)對(duì)無效與性格及情緒改變有關(guān)。

④有組織完整性受損的危險(xiǎn)與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)。

2.糖尿病

【病例】劉某，男，18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕10個(gè)月，近

天因勞累，食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛。體檢：℃次/

2T36,P98

分，R18次/分，Bpl00/70mmHg，呼吸深大，可聞到爛蘋果味，皮

膚干燥,煩躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol/L、餐后2h血糖：

甘油三酯、膽固醇升高,高密度脂蛋白膽固醇降低。

13.4mmol/Lz

PH<7.0，尿酮（++）。初步診斷:1型糖尿病，酮癥酸中毒。

護(hù)理診斷/問題：

①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。

②有感染的危險(xiǎn)與血糖增高可抑制吞噬細(xì)胞功能有關(guān)。

③知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)糖尿病的基本知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)與缺乏院前

指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。

④潛在并發(fā)癥糖尿病足、低血糖。

七、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病護(hù)理

第2節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

【病例】病人，女，35歲。5年前開始兩手指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨起E寸感

覺疼痛的指關(guān)節(jié)僵硬l~2h,逐漸兩腕關(guān)節(jié)也開始腫脹疼痛。近1年來

病情逐漸加重，指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)均變形。病人愁眉不展，情緒低落。檢

查：生命體征正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白紅細(xì)胞沉降率加

100g/Le

快。類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1:20）。X線胸片示：胸腔積液、關(guān)節(jié)

片示：指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄。初步診斷為：類風(fēng)濕

性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、胸腔積液。

護(hù)理診斷/問題：

①有廢用綜合征的危險(xiǎn)與關(guān)力破壞、畸形有關(guān)。

②預(yù)感性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)功能障礙影響生活質(zhì)量有關(guān)。

③疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。

④知識(shí)缺