影像檢查委托協(xié)議書

影像檢查委托協(xié)議書?甲方（委托方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托方）：?jiǎn)挝幻Q：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有影像檢查需求，乙方具備提供相關(guān)影像檢查服務(wù)的專業(yè)能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方進(jìn)行影像檢查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)及檢查內(nèi)容1.委托事項(xiàng)：甲方委托乙方為其進(jìn)行影像檢查服務(wù)。2.檢查內(nèi)容：具體檢查項(xiàng)目：[詳細(xì)列舉檢查項(xiàng)目，如X光攝影、CT掃描、MRI檢查等]檢查部位：[明確檢查的身體部位，如頭部、胸部、腹部等]檢查目的：[說(shuō)明甲方進(jìn)行該影像檢查的預(yù)期目的，例如疾病診斷、病情監(jiān)測(cè)等]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行影像檢查服務(wù)。有權(quán)了解影像檢查的過(guò)程、結(jié)果及相關(guān)注意事項(xiàng)。對(duì)乙方提供的影像檢查服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)提出意見并要求乙方作出解釋或采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)：向乙方如實(shí)告知個(gè)人基本信息、病史、過(guò)敏史等與影像檢查相關(guān)的重要情況，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方要求提前做好檢查前的準(zhǔn)備工作，如禁食、禁水、去除身上金屬物品等，確保檢查順利進(jìn)行。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付檢查費(fèi)用。配合乙方工作人員的安排，遵守乙方的檢查流程和規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與影像檢查相關(guān)的信息，并有權(quán)拒絕甲方提出的違反醫(yī)療規(guī)范或不合理的要求。按照本協(xié)議約定收取檢查費(fèi)用。在必要時(shí)，有權(quán)根據(jù)甲方的身體狀況和檢查需要，調(diào)整檢查方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得其同意。2.義務(wù)：具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及從事相關(guān)影像檢查服務(wù)的資質(zhì)證書，并確保相關(guān)設(shè)備和技術(shù)人員符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。安排專業(yè)的技術(shù)人員為甲方進(jìn)行影像檢查，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。對(duì)甲方的個(gè)人信息、檢查資料等予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在檢查完成后，及時(shí)向甲方出具清晰、準(zhǔn)確的影像檢查報(bào)告，并根據(jù)甲方的需求提供必要的診斷建議和解讀。如因乙方原因?qū)е聶z查結(jié)果不準(zhǔn)確或延誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并采取積極措施予以補(bǔ)救。三、檢查費(fèi)用及支付方式1.檢查費(fèi)用：雙方約定本次影像檢查服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含檢查費(fèi)、報(bào)告費(fèi)等與本次影像檢查相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊耗材費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等額外費(fèi)用（如有）。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付檢查費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。甲方在收到乙方出具的影像檢查報(bào)告后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余費(fèi)用，即人民幣[X]元。3.費(fèi)用調(diào)整：若因甲方原因需要增加檢查項(xiàng)目或改變檢查方案，導(dǎo)致費(fèi)用增加，甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行支付相應(yīng)費(fèi)用。若因乙方原因?qū)е沦M(fèi)用增加，乙方不得向甲方收取額外費(fèi)用。四、檢查報(bào)告及結(jié)果告知1.乙方應(yīng)在檢查完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方出具影像檢查報(bào)告。報(bào)告應(yīng)包括檢查圖像、診斷結(jié)論、建議等內(nèi)容，并加蓋乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷專用章。2.乙方應(yīng)以書面形式或雙方認(rèn)可的電子方式將檢查報(bào)告送達(dá)甲方。若甲方需要紙質(zhì)報(bào)告，乙方應(yīng)在報(bào)告出具后[X]個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)郵寄或甲方自取的方式交付給甲方。3.乙方的技術(shù)人員應(yīng)向甲方詳細(xì)解釋檢查報(bào)告的內(nèi)容，解答甲方對(duì)檢查結(jié)果的疑問。如甲方對(duì)檢查結(jié)果有異議，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的要求，安排相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診或提供進(jìn)一步的檢查建議。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付檢查費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止為甲方提供影像檢查服務(wù)，并要求甲方支付已完成服務(wù)部分的費(fèi)用及相應(yīng)違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和質(zhì)量要求為甲方提供影像檢查服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照檢查費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。若因乙方原因?qū)е聶z查結(jié)果不準(zhǔn)確或延誤，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方的差額部分。4.如因不可抗力或法律法規(guī)等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱环綗o(wú)法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次影像檢查服務(wù)完成并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：