放棄醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書

放棄醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書?甲方（放棄方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（相關(guān)方）：__________________（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等，根據(jù)實(shí)際情況填寫）名稱：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方基于自身意愿，決定放棄醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)權(quán)益，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方放棄醫(yī)療保險(xiǎn)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的甲方充分知曉醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障方面的重要作用及相關(guān)權(quán)益，但基于自身的特定考慮，自愿選擇放棄醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保障及相應(yīng)福利。乙方作為與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的主體，同意在本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，就甲方放棄醫(yī)療保險(xiǎn)事宜與甲方進(jìn)行約定。本協(xié)議旨在明確雙方在甲方放棄醫(yī)療保險(xiǎn)過程中的權(quán)利、義務(wù)以及相關(guān)責(zé)任，確保雙方行為符合法律法規(guī)規(guī)定，維護(hù)雙方的合法權(quán)益。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益范圍本協(xié)議所涉及放棄的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，涵蓋了甲方依法應(yīng)享有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（如有）等各類醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保障福利。具體包括但不限于門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、藥品費(fèi)用報(bào)銷、診療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用報(bào)銷等。（二）放棄行為的具體指向甲方明確表示放棄以自己名義參保醫(yī)療保險(xiǎn)，并承諾不再享受因參保醫(yī)療保險(xiǎn)而產(chǎn)生的各項(xiàng)待遇，包括但不限于向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付醫(yī)療費(fèi)用等。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)基于自身意愿決定是否放棄醫(yī)療保險(xiǎn)，并在本協(xié)議約定的范圍內(nèi)自主安排醫(yī)療費(fèi)用支付等相關(guān)事宜。在甲方自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的過程中，若遇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)方存在不合理收費(fèi)等侵害甲方權(quán)益的行為，甲方有權(quán)依法維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方披露自身健康狀況及醫(yī)療需求等相關(guān)信息，不得故意隱瞞或提供虛假信息。若因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致乙方或其他相關(guān)方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，自行承擔(dān)因放棄醫(yī)療保險(xiǎn)而產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí)，應(yīng)及時(shí)、足額支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等相關(guān)方。甲方承諾在放棄醫(yī)療保險(xiǎn)期間，不以任何方式向乙方或其他相關(guān)方主張因醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益而產(chǎn)生的任何費(fèi)用報(bào)銷或其他福利要求。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)，包括如實(shí)披露信息、按時(shí)足額支付費(fèi)用等。在甲方違反本協(xié)議約定的情況下，乙方有權(quán)依法采取相應(yīng)措施維護(hù)自身合法權(quán)益，要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任并賠償損失。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向甲方提供與放棄醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的必要信息及協(xié)助，確保甲方充分了解放棄醫(yī)療保險(xiǎn)的后果及相關(guān)事宜。在甲方放棄醫(yī)療保險(xiǎn)期間，乙方不得為甲方辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)或提供與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的服務(wù)（法律法規(guī)另有規(guī)定除外）。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致乙方或其他相關(guān)方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方或其他相關(guān)方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、可得利益損失以及為維權(quán)而支出的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.若甲方未按照本協(xié)議約定自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致乙方或其他相關(guān)方承擔(dān)墊付責(zé)任的，甲方應(yīng)立即向乙方或其他相關(guān)方償還墊付費(fèi)用，并按照未償還金額每日[X%]的標(biāo)準(zhǔn)向乙方或其他相關(guān)方支付違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自為甲方辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)或提供與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的服務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍同前款規(guī)定。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（