意外藥物補(bǔ)償協(xié)議書(shū)

意外藥物補(bǔ)償協(xié)議書(shū)?甲方（補(bǔ)償方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（受補(bǔ)償方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在[意外事件發(fā)生時(shí)間]因[意外事件發(fā)生地點(diǎn)]發(fā)生意外事故，導(dǎo)致身體受到傷害，并使用了相關(guān)藥物進(jìn)行治療，現(xiàn)甲方基于人道主義及相關(guān)考慮，與乙方就意外藥物補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、意外事件及藥物使用情況說(shuō)明1.意外事件描述乙方于[意外事件發(fā)生時(shí)間]在[意外事件發(fā)生地點(diǎn)]，因[詳細(xì)意外原因，如被他人撞倒、摔倒、物品砸傷等]發(fā)生意外事故，致使身體遭受損傷。2.藥物使用詳情乙方受傷后，在[就醫(yī)醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療，期間使用了以下藥物：[藥物名稱1]，規(guī)格為[具體規(guī)格]，數(shù)量為[使用數(shù)量]，使用時(shí)間為[開(kāi)始使用時(shí)間][結(jié)束使用時(shí)間]。[藥物名稱2]，規(guī)格為[具體規(guī)格]，數(shù)量為[使用數(shù)量]，使用時(shí)間為[開(kāi)始使用時(shí)間][結(jié)束使用時(shí)間]。......（如有其他藥物，依次詳細(xì)列出）二、補(bǔ)償依據(jù)及方式1.補(bǔ)償依據(jù)甲方基于對(duì)乙方意外遭遇的同情，以及考慮到乙方因意外事故使用藥物所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，決定給予乙方一定的藥物補(bǔ)償。2.補(bǔ)償方式甲方以貨幣形式向乙方支付意外藥物補(bǔ)償款，補(bǔ)償款總額為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與意外事件及藥物使用相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、藥物清單等。在支付補(bǔ)償款后，有權(quán)對(duì)乙方使用藥物的合理性及必要性進(jìn)行核查。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，向乙方足額支付意外藥物補(bǔ)償款。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息及相關(guān)資料予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定，獲得甲方支付的意外藥物補(bǔ)償款。有權(quán)要求甲方對(duì)補(bǔ)償款的支付情況進(jìn)行說(shuō)明。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述意外事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)及藥物使用情況，提供真實(shí)、完整、有效的證明材料。保證所提供的證明材料不存在虛假、偽造等情形，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。在收到甲方支付的補(bǔ)償款后，簽署收款確認(rèn)書(shū)。四、補(bǔ)償款支付1.支付時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將意外藥物補(bǔ)償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。2.支付賬戶信息乙方指定的收款賬戶為：開(kāi)戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償款及違約金，違約金總額以補(bǔ)償款總額的[X%]為限。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假證明材料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方支付補(bǔ)償款錯(cuò)誤或遭受其他損失的，乙方應(yīng)全額返還已獲得的補(bǔ)償款，并賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年____月____日以上協(xié)議嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)民法典》相關(guān)規(guī)定制定，明確了雙方的權(quán)利義務(wù)、補(bǔ)償方式、違約責(zé)任及爭(zhēng)議解決途徑等內(nèi)容，確保協(xié)議的合法性、