慈善醫(yī)療救助協(xié)議書

慈善醫(yī)療救助協(xié)議書?甲方（救助方）：名稱：[慈善組織名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細地址]法定代表人：[負責人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受助方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]家庭住址：[詳細住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方患有[具體疾病名稱]，需要進行相應的醫(yī)療救治，且乙方家庭經濟困難，無力承擔全部醫(yī)療費用；甲方作為致力于慈善事業(yè)的組織，愿意為乙方提供醫(yī)療救助。根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的基礎上，就甲方為乙方提供慈善醫(yī)療救助事宜，達成如下協(xié)議：一、救助內容及范圍1.救助方式：甲方通過[具體救助方式，如直接支付醫(yī)療費用、提供醫(yī)療物資捐贈等]的方式，為乙方提供慈善醫(yī)療救助。2.救助項目：針對乙方所患[具體疾病名稱]，甲方承擔乙方在[指定醫(yī)療機構名稱]進行治療過程中，與該疾病治療直接相關的[具體醫(yī)療項目，如手術費、藥費、檢查費等]費用。3.救助金額上限：甲方本次為乙方提供的慈善醫(yī)療救助金額最高不超過人民幣[X]元。在救助過程中，若實際發(fā)生的符合救助范圍的費用未達到此上限，則以實際發(fā)生金額為準進行救助；若超過此上限，則超出部分由乙方自行承擔。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與醫(yī)療救助相關的真實、準確、完整的資料，包括但不限于身份證、病歷、診斷證明、費用清單等。有權對乙方的醫(yī)療救治情況及費用支出進行核實與監(jiān)督，乙方應予以配合。在乙方違反本協(xié)議約定或存在欺詐行為時，有權停止救助，并要求乙方返還已獲得的救助款項。2.義務按照本協(xié)議約定的救助方式、范圍和金額，及時、足額地向乙方或相關醫(yī)療機構支付救助款項。為乙方提供必要的救助指導和咨詢服務，告知乙方救助流程、注意事項等。對乙方的個人信息及救助情況嚴格保密，不得泄露給任何無關第三方。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的慈善醫(yī)療救助。在醫(yī)療救治過程中，有權自主選擇符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的治療方案和醫(yī)療機構，但應確保所選方案和機構符合本協(xié)議約定的救助范圍。2.義務如實向甲方提供個人基本信息、家庭經濟狀況、病情及治療情況等相關資料，并保證所提供資料的真實性、準確性和完整性。如有虛假陳述，應承擔相應法律責任。在接受醫(yī)療救助期間，應積極配合醫(yī)療機構的治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定的用途使用救助款項，不得挪作他用。如發(fā)現(xiàn)乙方將救助款項用于非協(xié)議約定用途，甲方有權追回已支付的救助款項，并追究乙方的法律責任。及時向甲方反饋醫(yī)療救治進展情況，在治療結束后，應向甲方提供完整的病歷、診斷證明、費用清單、結算發(fā)票等相關資料。三、救助款項支付1.甲方應在收到乙方提交的符合要求的救助申請資料及相關證明文件后，進行審核。審核通過后，按照本協(xié)議約定的支付方式，將救助款項支付至乙方或相關醫(yī)療機構。2.若乙方選擇由甲方直接向醫(yī)療機構支付救助款項，甲方應在與醫(yī)療機構確認救助金額及支付方式后，及時辦理支付手續(xù)。乙方應協(xié)助甲方與醫(yī)療機構進行溝通協(xié)調，確保支付順利進行。3.若乙方選擇自行墊付醫(yī)療費用后再申請甲方救助，乙方應在支付費用后及時向甲方提交相關費用憑證及申請資料。甲方審核無誤后，按照約定將救助款項支付給乙方。四、醫(yī)療服務及費用管理1.乙方應在甲方指定或認可的醫(yī)療機構接受治療。若乙方確因病情需要轉至其他醫(yī)療機構治療，應提前告知甲方，并經甲方同意。2.醫(yī)療機構應按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范為乙方提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，并配合甲方做好救助款項的結算工作。醫(yī)療機構應向甲方提供詳細、準確的費用清單及結算發(fā)票等資料，確保救助款項的合理使用。3.乙方在治療過程中發(fā)生的不屬于本協(xié)議約定救助范圍的費用，由乙方自行承擔。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額支付救助款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付已逾期未支付的救助款項及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假資料、挪用救助款項、未按約定用途使用救助款項等，甲方有權立即停止救助，收回已支付的救助款項，并要求乙方按照救助款項總額的[X%]向甲方支付違約金。乙方還應承擔因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為乙方支付的救助款項、調查費用、訴訟費用等。3.若因不可抗力等不可預見、不可避免、不可克服的原因導致一方無法履行本協(xié)議約定的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。在不可抗力事件影響消除后，雙方應協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議或變更協(xié)議內容。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療救助結束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__