患者自行外出協(xié)議書

患者自行外出協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方作為患者在甲方接受醫(yī)療服務(wù)期間，因個人原因可能需要自行外出，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障患者安全，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供了[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]的醫(yī)療服務(wù)，乙方在接受治療過程中，因[具體原因]，可能需要自行離開甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療區(qū)域。2.外出范圍界定乙方自行外出的范圍僅限于甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院區(qū)范圍外，但仍在本地行政區(qū)域內(nèi)。乙方承諾在外出期間，保持與甲方的聯(lián)系暢通，以便在需要時能夠及時返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療或配合醫(yī)療工作。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方自行外出的原因、去向、預(yù)計(jì)返回時間等信息。在乙方外出期間，若出現(xiàn)可能影響乙方治療或康復(fù)的緊急情況，有權(quán)要求乙方立即返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.義務(wù)向乙方或其監(jiān)護(hù)人充分告知自行外出可能存在的風(fēng)險，包括但不限于病情加重、意外受傷、延誤治療等，并在本協(xié)議中明確提示。在乙方外出前，對乙方的病情進(jìn)行評估，如認(rèn)為乙方不適宜外出，應(yīng)向乙方或其監(jiān)護(hù)人說明理由，并采取相應(yīng)的防范措施。在乙方外出期間，為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)，解答乙方或其監(jiān)護(hù)人關(guān)于病情及治療的疑問。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在符合自身病情及身體狀況允許的情況下，有權(quán)根據(jù)個人意愿自行外出。在外出期間，有權(quán)自主安排個人事務(wù)，但應(yīng)確保不影響自身治療及康復(fù)。2.義務(wù)外出前，向甲方如實(shí)告知外出的原因、去向、預(yù)計(jì)返回時間等信息，并填寫《患者自行外出申請表》（附件一），經(jīng)甲方審核同意后方可外出。自行外出期間，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及社會公德，妥善保管個人財(cái)物，注意自身安全，避免從事可能對自身病情產(chǎn)生不利影響的活動。按照與甲方約定的時間及時返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如因特殊情況需要延長外出時間，應(yīng)提前向甲方報備并說明原因。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未履行向乙方充分告知自行外出風(fēng)險的義務(wù)，導(dǎo)致乙方因不知情而遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方在乙方外出期間，未按照本協(xié)議約定為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)，給乙方造成不利影響的，甲方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并根據(jù)情節(jié)輕重承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知外出信息，或未經(jīng)甲方審核同意擅自外出的，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施限制乙方下次自行外出申請，并要求乙方立即返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如因乙方擅自外出導(dǎo)致病情加重、出現(xiàn)意外事故等后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。2.若乙方未按照約定時間返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且未提前向甲方報備并說明原因的，每逾期一天，應(yīng)按照本協(xié)議約定的外出費(fèi)用一定比例向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。3.若乙方在自行外出期間從事了可能對自身病情產(chǎn)生不利影響的活動，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方有權(quán)根據(jù)乙方病情調(diào)整后續(xù)治療方案，由此增加的治療費(fèi)用由乙方承擔(dān)。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次在甲方接受治療結(jié)束且無任何遺留問題時止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月____日附件一：患者自行外出申請表|患者姓名|[具體姓名]|性別|[具體性別]|年齡|[具體年齡]|||||||||身份證號碼|[具體號碼]|住院科室|[具體科室]|病床號|[具體床號]||外出原因|[詳細(xì)說明外出原因]||外出去向|[具體地點(diǎn)]||預(yù)計(jì)返回時間|[年/月/日/時]||患者簽名|[患者簽字]|日期|[年/月/日]||監(jiān)護(hù)人簽名|[監(jiān)護(hù)人簽字]|日期|[年/月/日]||醫(yī)生意見|[醫(yī)生對患者外出申請的審核意見，包括是否適宜外出等]|醫(yī)生簽名|[醫(yī)生簽字]|日期|[年/月/日]|附件二：自行外出風(fēng)險告知書尊敬的患者及家屬：您好！在您接受我院治療期間，因個人原因可能需要自行外出。在此，我們鄭重提醒您，自行外出存在一定風(fēng)險，可能會對您的病情及康復(fù)產(chǎn)生不利影響。現(xiàn)將相關(guān)風(fēng)險告知如下：1.病情變化風(fēng)險您目前正處于治療階段，身體狀況可能較為復(fù)雜。自行外出期間，由于環(huán)境改變、生活作息調(diào)整等因素，可能導(dǎo)致您的病情出現(xiàn)波動，如原有癥狀加重、出現(xiàn)新的不適等。若未能及時返回我院接受治療，可能延誤病情，影響治療效果。2.意外受傷風(fēng)險外出過程中，您可能會因各種意外情況導(dǎo)致受傷，如交通事故、跌倒、碰撞等。這些意外不僅會給您帶來身體上的痛苦，還可能引發(fā)傷口感染等并發(fā)癥，加重您的病情。3.延誤治療風(fēng)險我院為您制定了個性化的治療方案，各項(xiàng)治療措施都有嚴(yán)格的時間安排。自行外出可能導(dǎo)致您無法按時接受治療，如錯過藥物服用時間、檢查檢驗(yàn)時間、康復(fù)訓(xùn)練時間等，從而影響治療的連續(xù)性和有效性，延長您的康復(fù)時間。4.信息溝通不暢風(fēng)險在您外出期間，我院醫(yī)護(hù)人員可能需要與您溝通病情變化、調(diào)整治療方案等重要信息。若您未保持通訊暢通，可能會導(dǎo)致信息傳遞不及時，影響治療決策，進(jìn)而對您的健康造成不利影響。5.其他風(fēng)險外出期間，您還可能面臨其他不可預(yù)見的風(fēng)險，如突發(fā)疾病、遭遇自然災(zāi)害等。這些情況都可能對您的生命安全和身體健康構(gòu)成威脅。為了您的健康和安全，請您在自行外出前，充分考慮上述風(fēng)險，并謹(jǐn)慎做出決定。如您確需外出，請務(wù)必按照我院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，如實(shí)告知外出原因、去向、預(yù)計(jì)返回時間等信息，并填寫《患者自行外出申請表》。同時，在外出期間，請嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及社會公德，注意自身安全，保持與我院的聯(lián)系暢通。如遇任何緊急情