異地就醫(yī)協(xié)同協(xié)議書

異地就醫(yī)協(xié)同協(xié)議書?甲方：[甲方機(jī)構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[甲方代碼]地址：[甲方地址]法定代表人：[甲方法人姓名]聯(lián)系電話：[甲方電話]乙方：[乙方機(jī)構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[乙方代碼]地址：[乙方地址]法定代表人：[乙方法人姓名]聯(lián)系電話：[乙方電話]鑒于甲方和乙方在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的合作關(guān)系，為了保障異地就醫(yī)患者能夠獲得高效、便捷、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下異地就醫(yī)協(xié)同協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)中的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范雙方的合作行為，確保異地就醫(yī)患者能夠順利享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效共享和合理利用。二、服務(wù)內(nèi)容（一）異地就醫(yī)備案協(xié)助1.甲方協(xié)助乙方患者辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，包括但不限于提供備案所需的材料清單、指導(dǎo)患者填寫備案表格、協(xié)助患者提交備案申請等。2.甲方及時(shí)跟蹤備案申請的審核進(jìn)度，確?；颊叩膫浒干暾埬軌蝽樌ㄟ^審核。如備案申請出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)積極與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，協(xié)助乙方解決問題。（二）醫(yī)療信息共享1.甲乙雙方建立醫(yī)療信息共享機(jī)制，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供患者的基本信息、病情資料、診療計(jì)劃等相關(guān)醫(yī)療信息。2.甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的醫(yī)療信息，為患者制定個(gè)性化的異地就醫(yī)方案，包括推薦合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、安排專家會診等。3.甲方在患者異地就醫(yī)期間，應(yīng)及時(shí)向乙方反饋患者的治療情況，包括病情變化、治療效果、用藥情況等，以便乙方能夠及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）就醫(yī)協(xié)調(diào)服務(wù)1.甲方負(fù)責(zé)為乙方患者協(xié)調(diào)異地就醫(yī)的各項(xiàng)事宜，包括但不限于預(yù)約掛號、安排住院床位、協(xié)助辦理入院手續(xù)等。2.甲方應(yīng)在患者到達(dá)異地就醫(yī)前，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做好接待準(zhǔn)備工作，為患者提供便捷的就醫(yī)服務(wù)。3.在患者就醫(yī)過程中，甲方應(yīng)密切關(guān)注患者的就醫(yī)情況，及時(shí)解決患者遇到的問題，如醫(yī)療糾紛、費(fèi)用結(jié)算等。（四）費(fèi)用結(jié)算協(xié)助1.甲方協(xié)助乙方患者辦理異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，包括但不限于提供費(fèi)用結(jié)算所需的材料清單、指導(dǎo)患者填寫結(jié)算表格、協(xié)助患者提交結(jié)算申請等。2.甲方應(yīng)及時(shí)跟蹤費(fèi)用結(jié)算的進(jìn)度，確?；颊叩馁M(fèi)用能夠及時(shí)結(jié)算。如費(fèi)用結(jié)算出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)積極與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，協(xié)助乙方解決問題。3.甲方負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性。如發(fā)現(xiàn)費(fèi)用明細(xì)存在問題，甲方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，要求其進(jìn)行更正。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)要求乙方提供患者的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療信息。有權(quán)根據(jù)乙方提供的醫(yī)療信息，為患者制定個(gè)性化的異地就醫(yī)方案。在患者異地就醫(yī)過程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整就醫(yī)方案。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定為乙方患者提供異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。保守乙方患者的醫(yī)療信息秘密，不得泄露患者的隱私。積極與乙方溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)解決異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的問題。定期對異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)進(jìn)行總結(jié)和評估，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)。有權(quán)對甲方提供的異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評價(jià)。在患者異地就醫(yī)過程中，有權(quán)要求甲方及時(shí)反饋患者的治療情況。有權(quán)了解異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的情況。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方提供患者的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療信息。配合甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)、費(fèi)用結(jié)算手續(xù)等相關(guān)事宜。及時(shí)向甲方支付異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)費(fèi)用。對甲方提供的異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)給予必要的支持和配合。四、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定向甲方支付異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)費(fèi)用。服務(wù)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)為每位患者每次異地就醫(yī)[X]元。2.服務(wù)費(fèi)用包括異地就醫(yī)備案協(xié)助、醫(yī)療信息共享、就醫(yī)協(xié)調(diào)服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算協(xié)助等各項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在每月[X]日前向甲方支付上月的異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)費(fèi)用。2.乙方支付服務(wù)費(fèi)用的方式為銀行轉(zhuǎn)賬。甲方應(yīng)在收到乙方支付的服務(wù)費(fèi)用后，向乙方提供合法有效的發(fā)票。五、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對在合作過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者醫(yī)療信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方患者提供異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)，導(dǎo)致患者權(quán)益受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方泄露乙方患者的醫(yī)療信息秘密，給乙方或患者造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)跟蹤備案申請、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)度，導(dǎo)致乙方或患者遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供患者的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療信息，導(dǎo)致甲方無法為患者提供有效的異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)、費(fèi)用結(jié)算手續(xù)等相關(guān)事宜，導(dǎo)致患者就醫(yī)受阻或費(fèi)用結(jié)算出現(xiàn)問題，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付異地就醫(yī)協(xié)同服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。七、協(xié)議變更與解除（一）協(xié)議變更1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議解除1.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.若一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.本協(xié)議解除后，甲乙雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定進(jìn)行結(jié)算，并履行各自的保密義務(wù)。八、爭議解決1.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________