彝族工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)

彝族工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話(huà)：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________民族：彝族身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話(huà)：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于______年____月____日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（具體事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）診斷，乙方的傷情為_(kāi)_____（詳細(xì)傷情描述）。乙方受傷后，在______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）接受了治療，住院時(shí)間自______年____月____日至______年____月____日，共計(jì)______天。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷認(rèn)定所需材料，并協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷賠償費(fèi)用。3.甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)乙方工傷治療期間符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，但乙方自行要求使用超出上述標(biāo)準(zhǔn)的藥品、診療項(xiàng)目等費(fèi)用除外。4.甲方應(yīng)按照乙方的工傷情況，安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫?，如因乙方工傷?dǎo)致無(wú)法從事原工作的，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理的崗位調(diào)整或安排其他力所能及的工作。5.在乙方工傷治療期間，甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及單位的相關(guān)規(guī)定，保障乙方的工資福利待遇不變，按時(shí)足額支付乙方工資。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償費(fèi)用。2.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，如實(shí)提供所需材料。3.乙方應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日康復(fù)。4.乙方在工傷治療期間，應(yīng)遵守甲方的工作紀(jì)律和規(guī)章制度，不得從事影響工傷康復(fù)或違反甲方規(guī)定的行為。5.乙方應(yīng)妥善保管工傷治療期間產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用憑證、病歷等相關(guān)資料，以便與甲方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和工傷理賠。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方在工傷治療期間所發(fā)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)______元，由甲方承擔(dān)。該費(fèi)用已由甲方先行墊付______元，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將甲方墊付的超出其應(yīng)承擔(dān)部分的費(fèi)用返還給甲方。2.乙方后續(xù)因工傷治療仍需發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲方認(rèn)可后，按照國(guó)家法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，確定乙方的停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月。乙方在停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇不變，甲方應(yīng)按照乙方受傷前月平均工資______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資共計(jì)______元。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)一次性支付給乙方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)。甲方應(yīng)按照乙方受傷前月平均工資______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，共計(jì)______個(gè)月工資，即______元。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)一次性支付給乙方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金1.依據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。乙方的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)_____個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。經(jīng)查詢(xún)，統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為_(kāi)_____元/月，因此，甲方應(yīng)支付的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為_(kāi)_____元。2.甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。乙方的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)_____個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，即______元。3.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)______元，該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)一次性支付給乙方。（五）其他費(fèi)用1.甲方應(yīng)支付乙方工傷期間的護(hù)理費(fèi)______元。護(hù)理費(fèi)支付方式為：______（具體支付方式，如一次性支付或分期支付等）。2.乙方因工傷發(fā)生的交通、食宿費(fèi)等其他合理費(fèi)用共計(jì)______元，由甲方承擔(dān)。該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)一次性支付給乙方。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠償費(fèi)用總計(jì)為_(kāi)_____元。四、支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)按照以下方式和時(shí)間向乙方支付工傷賠償費(fèi)用：1.本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，甲方向乙方支付停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、交通食宿費(fèi)等共計(jì)______元。2.在乙方辦理完離職手續(xù)及工傷理賠手續(xù)后______日內(nèi)，甲方向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)______元。乙方指定以下銀行賬戶(hù)為收款賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如未如實(shí)提供工傷認(rèn)定及理賠所需材料、未按照醫(yī)囑進(jìn)行治療等，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理工傷認(rèn)定及理賠手續(xù)或增加甲方經(jīng)濟(jì)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照甲方實(shí)際損失的______%向甲方支付賠償金。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間關(guān)于本次工傷事故的賠償事宜即告終結(jié)，雙方均不得再就本次工傷事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________