CRRT模式和劑量課件

主要內(nèi)容CRRT適應(yīng)癥和禁忌癥CRRT治療前患者評估CRRT治療時(shí)機(jī)CRRT治療模式CRRT治療劑量CRRT的模式SCUF：slowcontinuousultrafiltrationCVVH：continuousvenous-venoushemofiltrationCVVHD：continuousvenous-venoushemodialysisCVVHDF：continuousvenous-venoushemodiafiltrationHVCVVH：HighVolumecontinuousvenous-venoushemofiltrationCHFD：continuoushighfluxdialysisMPS：MembranePlasmaSeparatorHP：HemoperfusionSCUF通過對流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中連續(xù)地去除水分的一種治療方法。超濾：轉(zhuǎn)運(yùn)的動力是壓力差4SCUF

(SlowContinuousUltrafiltration)

通過超濾清除水分

無需透析液和置換液

主要應(yīng)用于心衰等水負(fù)荷過多6SCUF的適應(yīng)癥藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫腎病綜合征肝硬化。。。難治性心力衰竭急、慢性肺水腫BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）CVVHD原理：彌散作用（diffusion）患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，達(dá)到動態(tài)平衡血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，透析液中的物質(zhì)彌散到血液中達(dá)到清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的彌散作用101112DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONCCVVHD彌散：溶質(zhì)的濃度梯度是動力14CVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)

主要機(jī)制：彌散

主要清除小分子物質(zhì)

同時(shí)可以清除水分需要透析液CVVHF原理：對流方式（Convection），主要吸附方式（Adsorption）

血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中大分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用。同時(shí)，一些毒物、代謝產(chǎn)物和炎癥因子等可以被濾過器吸附（有飽和作用）1718BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.SolutionCVVH對流：超濾液的移動是動力20CVVHPost-dilution(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)主要的機(jī)制：對流+吸附

清除中、大分子物質(zhì)

同時(shí)可以清除水分置換液從濾器后進(jìn)入U(xiǎn)FR/BFR<20-30%22

CVVHPre-dilution主要的機(jī)制：對流+吸附

清除中、大分子物質(zhì)

同時(shí)可以清除水分置換液從濾器前進(jìn)入置換液量不受血流量影響(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)24后稀釋vs前稀釋后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高但容易凝血，因此超濾速度不能超過血流速度的20-30%前稀釋法使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長不足之處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低適用于高凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容＞35％者BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）HVCVVHPre/Postdilution主要的機(jī)制：對流+吸附

清除中、大分子物質(zhì)

同時(shí)可以清除水分置換液從濾器前+后同時(shí)進(jìn)入HVCVVH模式：CVVH稀釋：前稀釋+后稀釋適應(yīng)癥：1.適用于敗血癥，膿毒血癥患者2.對兒茶酚胺抵抗的膿毒癥休克，不管是低動力還是高動力型患者均可視為HVHF的指征3.對有很高死亡危險(xiǎn)的ICU患者，HVHF也可視為一種挽救性治療措施優(yōu)點(diǎn)：結(jié)合前后稀釋的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)：營養(yǎng)物質(zhì)的丟失及低磷血癥的發(fā)生率增加AcuteDialysisQualityInitiativeCVVHDF原理：彌散作用（透析）和對流作用（濾過）濾器液腔需要透析液流動，血液管路需要置換液輸注。Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONCCVVHDF彌散+對流CVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)主要機(jī)制：彌散+對流清除小、中、大分子物質(zhì)

同時(shí)可以清除水分

需要透析液和置換液31CRRT治療模式選擇5.6.1:UsecontinuousandintermittentRRTascomplementarytherapiesinAKIpatients.(NotGraded)治療模式選擇——KDIGO5.6.2:WesuggestusingCRRT,ratherthanstandardintermittentRRT,forhemodynamicallyunstablepatients.(2B)5.6.3:WesuggestusingCRRT,ratherthanintermittentRRT,forAKIpatientswithacutebraininjuryorothercausesofincreasedintracranialpressureorgeneralizedbrainedema.(2B)治療模式選擇——KDIGO35治療模式選擇——KDIGO治療模式選擇SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于AKI伴高分解代謝者HVCVVH有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）治療模式選擇——SOP(China)MPS和HP38MPS膜血漿分離（MPS）是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。基本過程將患者血液經(jīng)血泵引出經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成份去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子將細(xì)胞成份、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）MPS血漿置換單重血漿置換雙重血漿置換單重血漿置換利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）MPS（單重血漿置換）膜血漿分離器Return廢棄血漿Access置換液（膠體:晶體=2:1）MPS雙重血漿置換將分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成份分離器患者血漿中相對分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、脂蛋白等丟棄將含有大量白蛋白的血漿成份回輸至體內(nèi)可以利用不同孔徑的血漿成份分離器來控制血漿蛋白的除去范圍BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）MPS（雙重血漿置換）膜血漿分離器Return廢棄血漿Access置換液（白蛋白）血漿成份分離器MPS適應(yīng)癥風(fēng)濕免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦?。╇y治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性硬化癥抗磷脂抗體綜合征等免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥肌無力急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。℅uillain-Barrèsyndrome）多發(fā)性硬化病慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）MPS適應(yīng)癥消化系統(tǒng)疾病重癥肝炎嚴(yán)重肝衰竭肝性腦病膽汁淤積性肝病高膽紅素血癥等腎臟疾病抗腎小球基底膜病急進(jìn)性腎小球腎炎難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥系統(tǒng)性小血管炎重癥狼瘡性腎炎等BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）MPS適應(yīng)癥血液系統(tǒng)疾病多發(fā)性骨髓瘤高γ–球蛋白血癥冷球蛋白血癥高粘滯綜合征（巨球蛋白血癥）血栓性微血管病[血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒性綜合（TTP/HUS）]新生兒溶血性疾病白血病淋巴瘤重度血型不合的妊娠自身免疫性血友病甲等。BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）MPS適應(yīng)癥器官移植器官移植前去除抗體（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）器官移植后排斥反應(yīng)代謝性疾病純合子型家族性高膽固醇血癥等藥物中毒藥物過量與蛋白結(jié)合的毒物中毒（如洋地黃中毒等）BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）MPS禁忌癥無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭非穩(wěn)定期的心、腦梗死顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝存在精神障礙而不能很好配合治療者BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）血漿置換劑量單次置換劑量患者血漿容量的1～1.5倍，不建議超過2倍根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重計(jì)算血漿容量=（1-血細(xì)胞比容）×[b+（c×體重）]血漿容量的單位為ml體重的單位為kgb值：男性為1530，女性為864c值：男性為41，女性為47.2血漿容量的估計(jì)可根據(jù)下述公式來計(jì)算血漿容量=0.065×體重×（1-血細(xì)胞比容）體重的單位為kgBloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）置換液的種類晶體生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液丟失血漿的1/3膠體血漿制品新鮮血漿、新鮮冰凍血漿人體白蛋白丟失血漿的2/3BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）HPHP（血液灌流）技術(shù)將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）

Hemoperfusion

需要血液灌流器主要原理：吸附

無需置換液和透析液

不能清除水分和溶質(zhì)適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒尿毒癥頑固性瘙癢難治性高血壓重癥肝炎，暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征銀屑病或其它自身免疫性疾病其它疾病精神分裂癥甲狀腺危象腫瘤化療等BloodPurificationStandardOperatingProcedure（2010）主要內(nèi)容CRRT適應(yīng)癥和禁忌癥CRRT治療前患者評估CRRT治療時(shí)機(jī)CRRT治療模式CRRT治療劑量背景AKI患者無論行何種CRRT模式，都應(yīng)給予充分治療劑量。近年研究表明，AKI時(shí)治療劑量影響患者的預(yù)后，增加治療劑量可能對AKI預(yù)后有利。與CKD不同，AKI患者存在明顯的分解代謝，常伴其它器官功能衰竭。治療劑量的選擇是CRRT治療中的一個關(guān)鍵問題。確定AKI標(biāo)準(zhǔn)治療劑量比較困難：ThebiggerthebetterCeilingdoseIndividualizedtreatmentTheClevelandClinicObservationSeverityofdiseasePaganiniEP,etal.AJKD1996;28(suppl3):s81-s89CRRT治療劑量CRRT治療劑量急性腎功能衰竭接受”daily”HD治療患者的生存率比接受常規(guī)HD治療（每周三次）的患者明顯提高Schiffletal,NEJM2002CRRT治療劑量Ronco等對治療劑量的里程碑式的單中心隨機(jī)對照研究證實(shí)：35ml/kg/h的治療劑量優(yōu)于20ml/kg/h，可以顯著降低AKI患者的死亡率45ml/kg/h的治療劑量可以顯著改善膿毒癥患者的存活率RoncoC,Lancet,2000,356:26–30.單中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)。2000年10月-2003年12月，371例接受CRRT治療重癥AKI患者中，入選206例，其中7例未治療（3例腎功能快速改善、4例開始RRT前死亡）、19例在干預(yù)治療的最初24小時(shí)內(nèi)死亡。CVVH：置換液1-2.5升/小時(shí)CVVHDF：置換液1-2.5升/小時(shí)+透析液1-1.5升/小時(shí)Kidneyinternational,2006,70:1312-1317CRRT治療劑量Kaplan-Meieranalysisofsurvivalrates

inthetwogroupsP=0.03P=0.0005CRRT治療劑量Kidneyinternational,2006,70:1312-1317結(jié)果顯示增加治療劑量特別是增加小分子溶質(zhì)的清除，能改善伴重癥AKI患者的生存率CRRT治療劑量Kidneyinternational,2006,70:1312-1317CRRT治療劑量ATN研究強(qiáng)化治療：每周6次IHD或SLED或CVVH：35ml/kg/h非強(qiáng)化治療：每周3次IHD或SLED或CVVH：20ml/kg/h結(jié)果顯示60d全因死亡率腎功能恢復(fù)率其它臟器衰竭率強(qiáng)化治療較非強(qiáng)化治療均未顯示出顯著的優(yōu)勢——NEnglJMed,2008,359:7–20.RENAL研究高劑量組(40ml/kg/h)低劑量組(25ml/kg/h)高劑量組并不能改善患者90d存活率(P=0.99)——NEnglJMed,2009,361:1627–1638.IVOIRE研究High-volumeversusstandard-volumehaemofiltrationforsepticshockpatientswithacutekidneyinjury140criticallyillpatientswithsepticshockandAKIwereenrolledfromOctober2005throughMarch2010PatientswererandomizedtoeitherHVHFat70mL/kg/horstandard-volumehaemofiltration(SVHF)at35mL/kg/hfora96-hperiodTherewasnoevidencethatHVHFat70mL/kg/h,whencomparedwithcontemporarySVHFat35mL/kg/h,leadstoareductionof28-daymortality63CRRT治療劑量——SepsisIntensiveCareMed,2013IVOIRE研究64IntensiveCareMed,2013選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科發(fā)生膿毒血癥，并行CRRT治療的住院患者53例。用CVVHF治療模式，根據(jù)濾出液劑量，將患者分成2組：①CVVHF-A組(26例)：濾出液劑量：≥35ml/(kg?h)(43.47±7.29)②CVVHF-B組(27例)：濾出液劑量：＜35ml/(kg?h)(23.90±6.30)在患者15天和30天存活上，35ml/(kg?h)及以上的治療劑量較低于35ml/(kg?h)相比，顯示出更大的優(yōu)勢。65CRRT治療劑量——Sepsis陸任華,朱銘力,方燕等.ChineseJournalofBloodPurification,2013,Vol.12,651-656CRRT治療劑量上海市一項(xiàng)多中心應(yīng)用CVVH治療重癥AKI的研究顯示30ml/