正畸患者退款協(xié)議書

正畸患者退款協(xié)議書?甲方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（正畸患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受正畸治療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退款原因]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方正畸治療費(fèi)用退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說明1.正畸治療服務(wù)描述甲方為乙方提供的正畸治療服務(wù)，旨在通過一系列專業(yè)手段，調(diào)整乙方牙齒排列不齊等問題，改善口腔功能和美觀。具體服務(wù)包括但不限于：口腔檢查、制定個性化正畸治療方案、安裝正畸矯治器、定期復(fù)診調(diào)整矯治器等。2.已支付費(fèi)用明細(xì)乙方已向甲方支付正畸治療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，該費(fèi)用涵蓋了截至本協(xié)議簽訂之日乙方已接受的正畸治療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，具體明細(xì)如下：初診檢查費(fèi)：人民幣[X]元正畸方案設(shè)計(jì)費(fèi)：人民幣[X]元矯治器材料費(fèi)：人民幣[X]元部分治療階段費(fèi)用：人民幣[X]元（詳細(xì)說明每個階段的服務(wù)內(nèi)容及對應(yīng)的費(fèi)用金額）二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定的退款條件和方式進(jìn)行退款操作。有權(quán)要求乙方提供與退款相關(guān)的必要證明材料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方退還相應(yīng)款項(xiàng)。向乙方提供正規(guī)的收款憑證及退款明細(xì)。在乙方提出退款申請后，及時審核相關(guān)材料，并給予明確的答復(fù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的退款。有權(quán)要求甲方對退款流程和相關(guān)事宜進(jìn)行合理說明。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供與退款相關(guān)的個人信息、治療情況等資料，并保證所提供信息的真實(shí)性和完整性。按照甲方要求配合完成退款相關(guān)手續(xù)，如簽署文件、提供銀行賬戶信息等。在收到甲方退款后，向甲方出具收款確認(rèn)文件。三、退款條件及方式（一）退款條件1.根據(jù)《民法典》第五百六十二條規(guī)定，當(dāng)事人協(xié)商一致，可以解除合同。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，同意解除正畸治療服務(wù)合同，乙方有權(quán)要求甲方退還剩余未提供服務(wù)部分對應(yīng)的費(fèi)用。2.在正畸治療過程中，若因甲方原因?qū)е轮委煙o法繼續(xù)進(jìn)行或出現(xiàn)嚴(yán)重影響治療效果及乙方權(quán)益的情況，如醫(yī)療事故、違反治療規(guī)范等，乙方有權(quán)要求甲方全額退還已支付的正畸治療費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。具體依據(jù)《民法典》第一千二百一十八條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方因不可抗力或自身特殊原因無法繼續(xù)接受正畸治療，且已接受的治療服務(wù)未對甲方造成實(shí)質(zhì)性損失的，乙方可在向甲方提出書面申請并提供合理證明后，按照本協(xié)議約定的退款方式獲得相應(yīng)退款。（二）退款方式1.甲方將在雙方達(dá)成退款協(xié)議且收到乙方提供的完整退款資料后的[X]個工作日內(nèi)，將應(yīng)退款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。2.乙方指定的收款銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方退款，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部應(yīng)退款項(xiàng)及違約金。2.若乙方提供虛假信息或拒絕配合甲方完成退款手續(xù)，導(dǎo)致退款延誤或無法完成的，甲方有權(quán)暫停退款程序，并要求乙方承擔(dān)由此給甲方造成的損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法