正畸失敗賠償協(xié)議書

正畸失敗賠償協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受正畸治療，現(xiàn)因正畸治療失敗，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、正畸治療服務(wù)具體描述1.治療方案：乙方為甲方制定的正畸治療方案包括但不限于牙齒矯正的具體方法（如佩戴牙套類型、矯正周期、復(fù)診計(jì)劃等），詳細(xì)內(nèi)容見雙方簽署的正畸治療方案書面文件（如有）。2.治療過程：自[治療開始日期]起，乙方按照治療方案為甲方進(jìn)行正畸治療，包括但不限于牙齒檢查、模型制取、牙套佩戴、調(diào)整等操作。3.預(yù)期效果：雙方約定正畸治療的預(yù)期效果為甲方牙齒排列整齊，咬合關(guān)系正常，面部外觀得到改善，具體表現(xiàn)為[詳細(xì)描述預(yù)期的牙齒和面部改善情況]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照約定的治療方案進(jìn)行正畸治療。有權(quán)了解正畸治療的進(jìn)展、效果及相關(guān)注意事項(xiàng)。在正畸治療失敗后，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)按照乙方要求提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人口腔及身體信息，配合乙方進(jìn)行治療前的各項(xiàng)檢查。按照約定支付正畸治療費(fèi)用。嚴(yán)格遵守乙方制定的正畸治療計(jì)劃，按時(shí)復(fù)診，佩戴牙套及配合相關(guān)治療措施。在正畸治療期間，注意口腔衛(wèi)生，避免因自身原因影響治療效果。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照約定收取正畸治療費(fèi)用。在符合醫(yī)療規(guī)范的前提下，根據(jù)甲方的口腔狀況調(diào)整治療方案。2.義務(wù)具備開展正畸治療所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保治療過程符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。為甲方提供安全、有效的正畸治療服務(wù)，嚴(yán)格按照雙方約定的治療方案進(jìn)行操作，確保治療效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在治療過程中，及時(shí)向甲方告知治療進(jìn)展、效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。妥善保管甲方的病歷資料及治療記錄，建立完整的檔案。如因自身原因?qū)е抡委熓。袚?dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、正畸治療失敗的認(rèn)定1.經(jīng)專業(yè)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)評(píng)估，甲方牙齒排列未達(dá)到約定的整齊標(biāo)準(zhǔn)，咬合關(guān)系仍存在明顯異常，面部外觀未得到明顯改善，影響正?？谇还δ芎兔烙^，認(rèn)定為正畸治療失敗。2.若甲方出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、牙齦損傷、牙槽骨吸收等與正畸治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，且經(jīng)評(píng)估與正畸治療操作存在直接關(guān)聯(lián)，亦認(rèn)定為正畸治療失敗。四、賠償責(zé)任及方式（一）賠償責(zé)任因乙方正畸治療失敗，乙方應(yīng)承擔(dān)以下賠償責(zé)任：1.退還甲方已支付的全部正畸治療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。2.賠償甲方因正畸治療失敗造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于后續(xù)修復(fù)治療費(fèi)用、因牙齒問題導(dǎo)致的口腔疾病治療費(fèi)用等。經(jīng)評(píng)估，預(yù)計(jì)后續(xù)修復(fù)治療費(fèi)用為人民幣[X]元，其他口腔疾病治療費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[X]元，總計(jì)人民幣[X]元。3.賠償甲方因正畸治療失敗對(duì)其精神造成的損害?？紤]到正畸治療失敗對(duì)甲方面部美觀和心理造成的負(fù)面影響，乙方同意支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。（二）賠償方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述第1項(xiàng)和第2項(xiàng)賠償費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。2.精神損害撫慰金人民幣[X]元，乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)月內(nèi)，以分期支付的方式支付給甲方。具體支付方式為：在本協(xié)議生效后的第1個(gè)月支付人民幣[X]元，之后每月支付人民幣[X]元，直至全部支付完畢。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方履行相關(guān)義務(wù)，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確評(píng)估治療效果或影響賠償責(zé)任的確定，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。3.任何一方違反本協(xié)議的其他條款，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失，并按照法律規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法