科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度 (二)

科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部

分，旨在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和管理，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水

平。

二、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作由醫(yī)院質(zhì)管科負(fù)責(zé)，每年至少

進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)需要進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。

三、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作內(nèi)容包括對(duì)醫(yī)療行為規(guī)范性、

醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)療設(shè)備的使用和維護(hù)等方面進(jìn)行檢查。

四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作應(yīng)當(dāng)注重對(duì)醫(yī)院各科室的檢查,

對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人反饋，并要求其制定整改措

施，確保問(wèn)題得到及時(shí)解決。

五、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作應(yīng)當(dāng)注重對(duì)醫(yī)療人員的教育和

培訓(xùn)，提高醫(yī)療人員的醫(yī)療技能和質(zhì)量意識(shí)。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作應(yīng)當(dāng)注重對(duì)醫(yī)院管理制度的檢

查，確保各項(xiàng)管理制度的落實(shí)和執(zhí)行。

七、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作應(yīng)當(dāng)注重對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

的效果進(jìn)行評(píng)估，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

1.建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安

全；

2.提高醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)，減少醫(yī)療差錯(cuò)；

3?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)；

4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和

糾正問(wèn)題。

三、措施

1.建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，明確各部門(mén)職責(zé)和工作

流程；

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，定期組織專(zhuān)題講座和培訓(xùn)；

3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和管理，定期進(jìn)行交

叉檢查和評(píng)估;

4.建立健全的醫(yī)療事故報(bào)告和處理機(jī)制，及時(shí)處理醫(yī)療事

故；

5.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備的管理和維護(hù)，確保設(shè)備安全可靠；

6.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療環(huán)境的管理和維護(hù)，確保環(huán)境衛(wèi)生和安全Q

四、實(shí)施

1.各部門(mén)根據(jù)本方案制定具體實(shí)施方案，并落實(shí)到位；

2,定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)和不足，制

定改進(jìn)措施；

3?加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的考核和獎(jiǎng)懲，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與

醫(yī)療質(zhì)量管理工作；

4?加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳和教育，提高患者的安全意識(shí)和配合

度。

五、評(píng)估

1.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正;

2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的

持續(xù)提高。

通過(guò)推行全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案，我們建立了明確的職責(zé)

權(quán)限、相互監(jiān)督與制約、相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，從

而使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到了法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化和

設(shè)施規(guī)范化的水平。這些努力提高了醫(yī)療質(zhì)量和效率，使我們

的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到了二級(jí)甲等中醫(yī)院的水平。

為了健全質(zhì)量管理及考核組織，我們成立了院科兩級(jí)考核

管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系。醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會(huì)，成立了醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)

控員組成了科室質(zhì)量控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)

專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)

的工作制度及各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)。各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際

制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)

理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。我

們還建立了三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查

小組，形成了院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、院質(zhì)量檢查考核小組、

科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。

我們還嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，包括嚴(yán)格依法

執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)

務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類(lèi)人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專(zhuān)業(yè)

收治病人。我們還嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療

環(huán)節(jié)管理，各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)

療每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。我們還重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)

督執(zhí)行。

為了健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報(bào)告制度,

我們成立了病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、

輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)

事務(wù)工作。感染辦堅(jiān)持下科室了解情況，檢查2生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)結(jié)

果，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷(xiāo)毀工作，核對(duì)傳遞染病上報(bào)

情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見(jiàn)。

最后，我們定期組織醫(yī)務(wù)人員研究醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，研究業(yè)

務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)

化訓(xùn)練，達(dá)到人人過(guò)關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)

療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。

科室質(zhì)量管理是醫(yī)療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和

糾正質(zhì)量問(wèn)題。科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人包括科主任和護(hù)士長(zhǎng)，他

們需要嚴(yán)格執(zhí)行科室質(zhì)量管理制度。

在環(huán)節(jié)管理中，我們需要重點(diǎn)抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、

病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí),

同時(shí)也要加強(qiáng)查對(duì)工作、危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的

管理、臨床輸血管理、急診急救工作等方面的管理。

我們還需要做好值班制度，保證節(jié)假日值班技術(shù)力量的充

足，隨時(shí)進(jìn)行抽查°同時(shí)，我們需要加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)和管理，確

?？陀^準(zhǔn)確、按時(shí)歸檔，并嚴(yán)格禁止修改和借閱。溝通工作也

非常重要，我們需要做好醫(yī)患溝通、院內(nèi)上下、科室之間、同

事之間的溝通，確保決策及時(shí)執(zhí)行，工作協(xié)作順暢。

在醫(yī)療過(guò)程中，我們需要實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故

的發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。我們

還需要重點(diǎn)關(guān)注特色科室、重點(diǎn)科室的質(zhì)量管理，提高診斷和

治療質(zhì)量。

最后，我們需要在醫(yī)療質(zhì)量管理中落實(shí)病人出院結(jié)賬的核

對(duì)工作，禁止病人參與核對(duì)，避免病人往返跑路。

除此之外，我們還需要進(jìn)行單病種管理和質(zhì)量指標(biāo)管理。

單病種管理需要確定常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為

單病種，并制定規(guī)范的診療方案和治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均

醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)。質(zhì)量指標(biāo)管理需要分解醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)，實(shí)

行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，重點(diǎn)考核內(nèi)容包括“三日確診

率”、“入出院診斷符合率”等。

第五條：對(duì)于急危重病人，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度,

并開(kāi)放急救綠色生命通道，確保病人的診療獲得優(yōu)先處理。在

危急生命情況下，醫(yī)院不得因?yàn)椴∪宋唇诲X(qián)等原因拒絕或延緩

對(duì)病人的緊急處置。搶救時(shí)，搶救人員要按照各自的崗位定位,

遵循各種疾病的搶救常規(guī)和程序進(jìn)行工作。

第六條：在搶救過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)設(shè)法與病人的家屬取得聯(lián)

系，并尊重病人家屬的知情權(quán)及取得病人家屬的同意。在緊急

情況下，如果患者病情危重，需要進(jìn)行有創(chuàng)診療措施，但無(wú)法

聯(lián)系到患者家屬，為了搶救患者的生命，醫(yī)院可在征得醫(yī)務(wù)處

或總值班人員同意后進(jìn)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向病人家

屬通報(bào)診療情況，并將通報(bào)內(nèi)容和家屬的意見(jiàn)記錄在病歷上。

第七條：搶救結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在六小時(shí)內(nèi)完整記錄搶

救的過(guò)程。

急危重癥救治的實(shí)施辦法

急診部門(mén)負(fù)責(zé)治療急性病、傷和慢性病急性發(fā)作等突發(fā)疾

病和意外災(zāi)害事故。急診病人病情突發(fā)、危重多種多樣，救治

復(fù)雜、連續(xù)，患者和家屬情緒急躁。針對(duì)我院的情況，我們按

照層級(jí)負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理體制，為避免醫(yī)療事故和嚴(yán)重差

錯(cuò)，保證急危重癥病人綜合救治成功率，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

安全，強(qiáng)化醫(yī)院應(yīng)急能力和行之有效的急救組織系統(tǒng)，實(shí)施程

序管理。

一、建立管理系統(tǒng)，明確崗位職責(zé)：

為進(jìn)一步放大院內(nèi)綜合救治管理的效果，我們按照醫(yī)務(wù)人

員不同的工作能力和工作崗位，通過(guò)綜合組織協(xié)調(diào)，實(shí)施急危

重癥院內(nèi)綜合救治的程序管理。具體措施包括：

1.成立決策層組織機(jī)構(gòu)——以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為

副組長(zhǎng)的急危重癥院內(nèi)綜合救治領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)院內(nèi)綜合救治行

使決策權(quán)和指揮權(quán)。

2.醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部是具體職能辦事部門(mén)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)

療安全管理等進(jìn)行全程監(jiān)控，在綜合救治過(guò)程中起組織、協(xié)調(diào)、

反饋和輔助管理的作用。

3.為了彌補(bǔ)科室技術(shù)力量不足，醫(yī)院分科成立急危重癥綜

合救治專(zhuān)家小組，作為實(shí)施綜合救治的高層次技術(shù)力量。

4.各科科主任、護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)技科主任等作為科室管理層，

負(fù)責(zé)安排本科人員和設(shè)備，組織實(shí)施綜合救治。

5.執(zhí)行操作層則是由急診科、臨床科室和醫(yī)技科室等一線

的醫(yī)護(hù)人員組成。

二、抓好—救治，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量：

作為基層管理者，各科科主任和護(hù)士長(zhǎng)在院內(nèi)綜合救治中

扮演著至關(guān)重要的角色。他們負(fù)責(zé)科室內(nèi)的所有救治活動(dòng)，并

指揮門(mén)急診和住院部各級(jí)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行相關(guān)的診療護(hù)理工作。

各臨床科室應(yīng)完善落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和急救常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行

交接班制度。通過(guò)各種研究、業(yè)務(wù)查房、行政查房、醫(yī)療質(zhì)量

評(píng)比、病歷評(píng)比、單病種醫(yī)療質(zhì)量考核等方式，督促科室醫(yī)務(wù)

人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和疾病診療護(hù)理常規(guī)，抓好急

危重癥病人的接診、檢查、診斷、會(huì)診、治療、療效評(píng)價(jià)各個(gè)

環(huán)節(jié)。

急危重癥綜合救治專(zhuān)家組由醫(yī)護(hù)技藥等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐

富的高中級(jí)醫(yī)務(wù)人員組成，負(fù)責(zé)為院內(nèi)綜合救治提供技術(shù)保障。

急救專(zhuān)家小組在醫(yī)院院內(nèi)急危重癥綜合救治領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌領(lǐng)

導(dǎo)下，共同參與科內(nèi)、科間急診會(huì)診、全院急診會(huì)診、院外會(huì)

診以及重大手術(shù)過(guò)程。指導(dǎo)和參加對(duì)急危重癥病人的綜合救治

和術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后專(zhuān)業(yè)醫(yī)療活動(dòng)。在集體討論會(huì)商后形成綜

合救治方案并予以實(shí)施。要求科間急診會(huì)診應(yīng)做到隨請(qǐng)隨到，

不誤時(shí)機(jī)；臨床科與手術(shù)麻醉、醫(yī)技科、藥劑科，一線與后勤

之間等要有主動(dòng)服務(wù)觀念，確保急救綠色通道全天候暢通。

實(shí)施綜合救治時(shí)要特別注意節(jié)假日、夜間及交接班對(duì)病人

就診易于疏忽的時(shí)間，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)集

體討論會(huì)商與個(gè)人分工負(fù)責(zé)的統(tǒng)一，講求診療原則與結(jié)合具體

情況的統(tǒng)一，遵從規(guī)章制度與迅速實(shí)施救治的統(tǒng)一。有關(guān)救治

人員、診療護(hù)理行為、醫(yī)療安全管理和支持保障措施要及時(shí)到

位。

急診室是我院接診救治急診患者的第一道關(guān)口。各醫(yī)護(hù)人

員要樹(shù)立非常的時(shí)間觀念，嚴(yán)格執(zhí)行急診程序，確保及時(shí)接診、

及時(shí)救治、及時(shí)會(huì)診、及時(shí)手術(shù)。急診室值班醫(yī)護(hù)人員必須

24小時(shí)堅(jiān)守崗位，全面掌握急診診療常規(guī)，熟練掌握急診救

護(hù)技能。

2、急診值班醫(yī)師和護(hù)士都需要24小時(shí)待在急診診室和治

療室，不得離開(kāi)超過(guò)5分鐘，并且必須向保安和值班護(hù)士通報(bào)

去向。

3、一般急診患者可以直接到急診診室就診。

4、危急重癥患者就診需要遵循以下步驟：

1）保安會(huì)用輪椅或平車(chē)將急重癥患者推至搶救室。

2）值班護(hù)士接診后，會(huì)立即進(jìn)行初步處理和簡(jiǎn)單搶救，

如檢查生命體征、吸氧、開(kāi)通靜脈通路，并通知值班醫(yī)師。

3）值班醫(yī)師需要在1分鐘內(nèi)到達(dá)搶救室，立即按照操作

程序進(jìn)行搶救，保持沉著、冷靜、緊張，醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)合作。

4）如果需要，會(huì)通知二線醫(yī)師參加搶救，二線醫(yī)師需要

在5分鐘內(nèi)到崗。

5）如果遇到重大情況，會(huì)通知三線，立即啟動(dòng)相應(yīng)急救

專(zhuān)家小組，在院急救小組成員5分鐘內(nèi)到崗，院外急救小組成

員3分鐘內(nèi)到崗。

6）患者病情經(jīng)過(guò)搶救平穩(wěn)后，會(huì)收到病房進(jìn)一步治療。

5、急診患者可以直接就診，不需要掛號(hào)。收費(fèi)處會(huì)根據(jù)

處方或治療單加收科室治療費(fèi)3.5元°

6、危急重癥患者就診，會(huì)先進(jìn)行搶救、治療、檢查、用

藥，然后再開(kāi)單，最后收費(fèi)。如果必要，會(huì)實(shí)行急診押金制。

藥劑科、放射科、功能科、檢驗(yàn)科等需要全力配合，執(zhí)行四先

二后，做到床頭檢查、快速出具報(bào)告。

7、急救電話號(hào)碼為xxxxxxxx,由值班醫(yī)護(hù)人員接聽(tīng)，并

及時(shí)通知各相關(guān)人員到崗，做好一切準(zhǔn)備。

8、12或_病人，由急診室設(shè)專(zhuān)用登記本，登記患者姓

名、初步診斷、時(shí)間、救護(hù)車(chē)牌號(hào)等。

六、維護(hù)急救設(shè)備，完備急救藥品：

急診室、各病區(qū)搶救設(shè)備及藥品，是保障急救成功率的基

礎(chǔ)。各科必須做到專(zhuān)人專(zhuān)管、擺放有序、使用方便，確保搶救

工作順利進(jìn)行°

k搶救藥品要齊全，固定位置擺放，專(zhuān)人定期檢查，并

有登記、檢查記錄，以防缺漏過(guò)期。

2、搶救器械需要擺放有序，性能良好，如常用的心電圖

機(jī)、血壓心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、氣管插管、加壓皮球、手電等,

專(zhuān)人定期檢查、登記，有問(wèn)題及時(shí)修理。

臨床科室、醫(yī)技科室質(zhì)量考核細(xì)則表

項(xiàng)目。內(nèi)容。分值。得分

科室質(zhì)量控制登記本。5.3

各種研究及三基考核登記本。2.2

交接班本。2.2

出入院病人登記本。2.0

討論（疑難、死亡病歷）登記本2。

危重病人搶救登記本。2.2

臺(tái)大型查房登記本、大型會(huì)診登記2.0

帳本。1.0

帶教本。2.0

醫(yī)療缺陷、投訴登記本。2.0

新技術(shù)、論文投送、在職培訓(xùn)登記本25.0

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度、意見(jiàn)建議登記本L1

科室規(guī)劃、工作總結(jié)。1.0

病歷內(nèi)容及時(shí)完成、真實(shí)。5.5

格式正確。5.5

優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。為了