科室感染管理手冊(cè)醫(yī)院衛(wèi)生防控指南

醫(yī)院感染管理手冊(cè)

XXXX醫(yī)院

科室:

年份：2023年

填表說(shuō)明:

1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核根據(jù)，必

須準(zhǔn)時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫(xiě)。

2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保留，以備查驗(yàn)。

3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善

保留備查。

4、如遇醫(yī)院感染管理特殊狀況需記錄，可另加附頁(yè)。

5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問(wèn)題，要在下月科室

醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上做出小結(jié)，并提出整改措施。每季度

對(duì)院感質(zhì)控管理工作進(jìn)行分析和總結(jié)。

6、科室組織的有關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義、有評(píng)價(jià)。

7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。

醫(yī)院感染科室管理小組組員

組長(zhǎng)：科主任

副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)

監(jiān)控醫(yī)生:

監(jiān)控護(hù)士:

小組組員:

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度

結(jié)合本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理工作制度，對(duì)科室醫(yī)院感

染管理進(jìn)行質(zhì)量控制并持續(xù)改善。

二、監(jiān)測(cè)本科室醫(yī)院感染，針對(duì)本科室的危險(xiǎn)原因采用對(duì)應(yīng)措

施。發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染時(shí)及時(shí)上報(bào)，并完善診斷措施、

查找感染原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。發(fā)既有醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似爆

發(fā)，及時(shí)匯報(bào)，并配合感染爆發(fā)的調(diào)查，貫徹感染控制的消毒

隔離措施。

三、貫徹醫(yī)院抗菌藥物管理制度，提高送檢率，加強(qiáng)抗菌藥物

的合理應(yīng)用。

四、制定本科室防止、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃，并進(jìn)行

培訓(xùn)（包括病人及其陪護(hù)）。

五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，

做好個(gè)人防護(hù)。認(rèn)真做好科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)檢測(cè)成果

進(jìn)行分析和總結(jié)。

六、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

七、有針對(duì)性進(jìn)行目的監(jiān)測(cè)，采用有效措施，減少本科醫(yī)院感

染發(fā)病率。

八、規(guī)范科室醫(yī)療廢物的分類(lèi)、搜集、交接的登記，防止醫(yī)療

廢物的泄露和流失。

九、準(zhǔn)時(shí)參與醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理例會(huì)。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染防止和

控制制度貫徹貫徹。

二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒

隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。

三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員防止、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用有效措施,

減少本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡,

在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同步督增進(jìn)行病原學(xué)檢查，

并做好科室登記工作。

六、發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管

理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措

施并積極投人控制工作。

七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。

八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢查

及藥敏試驗(yàn)成果對(duì)感染病人合理用藥。發(fā)現(xiàn)多重耐藥的患者向

醫(yī)院感染管理部門(mén)及時(shí)匯報(bào)，并做好隔離工作。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染防

止和控制措施的貫徹貫徹。

二、檢查，監(jiān)督于感染監(jiān)控制有關(guān)護(hù)理制度的貫徹，如消毒隔

離制度，無(wú)菌技術(shù)操作，手衛(wèi)生等實(shí)行狀況。

三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)

學(xué)習(xí)。

四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療

廢物安全管理等項(xiàng)工作。

五、定期對(duì)重點(diǎn)部位（治療室，換藥室，檢查室，重癥病人）

的I空氣，物體表面，醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析

原因。提出改善措施，實(shí)行并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

六、對(duì)住院病人進(jìn)行防止醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣傳教育工

作。

七、護(hù)理患者過(guò)程中，對(duì)患者出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)立即告知主管醫(yī)

生。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或可疑病例應(yīng)匯報(bào)感染管理科。對(duì)疑似醫(yī)院

感染爆發(fā)應(yīng)立即匯報(bào)，并采用有效控制措施，防止感染擴(kuò)散，

并參與本科室醫(yī)院感染爆發(fā)的調(diào)查。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

一、嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染控制管理歐I各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定。

二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到規(guī)范使用。

三、掌握醫(yī)院感染診斷原則，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原

學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極

治療病人，24小時(shí)內(nèi)如實(shí)填表匯報(bào)；發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)

時(shí)，及時(shí)匯報(bào)感染管理科，同步積極采用對(duì)應(yīng)的處置措施并協(xié)

助調(diào)查。

四、積極參與市衛(wèi)計(jì)委、區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院等各部門(mén)組織的J防止

和控制醫(yī)院感染有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

五、對(duì)的執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，做好自我防護(hù)，減少職業(yè)暴

露的發(fā)生。

六、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定匯報(bào)防保科。

科感染管理年度工作計(jì)劃

科主任：護(hù)士長(zhǎng):一..

醫(yī)院感染管理例會(huì)記錄

時(shí)間：地點(diǎn):

主持：______________________________________

參會(huì)人：_____________________________________

記錄：______________________________________

會(huì)議內(nèi)容：________________________________

科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)1

主持：_____________________________________

參會(huì)人：_____________________________________

記錄人：______________________________________

會(huì)議內(nèi)容：_____________________________________

科室質(zhì)控小組檢查反饋記錄

一月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間：

檢查人：一

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià):

二月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間：

檢查人：

反饋內(nèi)容：

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià):

三月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間：

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià):

四月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià):

五月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià):

六月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià):

七月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià):

八月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià):

九月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià):

十月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià):

上一月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評(píng)價(jià)：

十二月科室檢查反饋記錄

檢查時(shí)間：

檢查人：

反饋內(nèi)容：

整改貫徹狀況：一

效果評(píng)價(jià)：一

科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：______________________________________

記錄人：.?一一一

主講人：.

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容:

效果評(píng)價(jià):

學(xué)習(xí)考核成績(jī)記錄

間

123456789101112

姓名月月月月月月月月月月月月

醫(yī)院感染病例月登記表

-

感染

感染與否

日

匯

期

住院號(hào)姓名入院診斷感染診斷病原體報(bào)

部位

此表按照月

份填寫(xiě)

本月出院人數(shù)：感染率：%

本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)：無(wú)菌手術(shù)感染率：%

使用中一次性

手物體表火曲器咽拭子

時(shí)間空氣的消毒無(wú)菌物

面械培養(yǎng)

醫(yī)護(hù)液品

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)成果匯總

注：監(jiān)測(cè)成果合格的打J；不合格的打X（只在監(jiān)測(cè)的月份打J或是打X）

抗菌藥物使用登記表

特殊級(jí)

制級(jí)

防止性抗限

抗

菌藥

菌藥

抗

病人菌藥物使治療性治療病限制級(jí)特殊級(jí)

物

使

使用

用

物

院

住

出院總的抗

用例數(shù)抗菌藥例細(xì)菌抗菌藥抗菌藥

床

病

人數(shù)

病

例

例細(xì)

總

月份細(xì)菌藥物

物使用培養(yǎng)送物使用物使用

日

菌

菌

培

培養(yǎng)

"養(yǎng)

HE使用率

手T

例數(shù)檢率例數(shù)例數(shù)送

送

檢

檢率

率

三

弓

術(shù)

個(gè)

才

1月

2月

3月

4月

.5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

注：記錄時(shí)間從每月的月初至每月的月底。治療性抗菌藥物使用例數(shù)/

送檢率不具有特殊級(jí)和限制級(jí)使用例數(shù)/送檢率0

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核科室自查評(píng)分原則

項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則扣分

㈠1.組織與制度建設(shè)：查看資料

科1.1科室醫(yī)院感染管理小組組織、制度、職責(zé)

室1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)5分不健全每項(xiàng)扣1

務(wù)，

組1.3科室醫(yī)院感染管理制度

織1.4參與院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3少一人次扣1分，

管2.建立完善的科室院感管理文檔：未建文檔本不得

理分，

2.1醫(yī)院有關(guān)部門(mén)公布的與院感有關(guān)的文獻(xiàn)、

2.2消毒效果檢測(cè)匯報(bào)整潔、齊全5分文獻(xiàn)、匯報(bào)等資料

10分

2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改不全相3分,缺一

善措施，有記錄項(xiàng)次扣一分

(-)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程：

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；無(wú)菌

無(wú)

物品及非無(wú)菌物品分區(qū)寄存、標(biāo)識(shí)清晰，無(wú)菌實(shí)地查看

菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清晰，分類(lèi)放置，無(wú)20分一項(xiàng)不合規(guī)定扣2

過(guò)期

原分

2.無(wú)菌包等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在包裝

則外注明啟動(dòng)時(shí)間

203.無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一

次，注明啟動(dòng)時(shí)間

分

4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超

過(guò)2小時(shí)；尢曲約液?jiǎn)?dòng)24小時(shí)內(nèi)使用，注明啟

動(dòng)時(shí)間

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明啟動(dòng)

6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治

療臺(tái)前、處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)

戴口罩

7.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整潔、戴口罩，戴尢菌手

套

8.火菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清

洗滅菌

9.一次性物品不得反復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采

購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入

10.一次性滅菌物品寄存在清潔干燥的區(qū)域，

已清除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器

中

（三）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：

1.治療室、檢查室、監(jiān)護(hù)室等每日空氣消毒兩

消

次，記錄規(guī)范；循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)過(guò)濾網(wǎng)每周清潔；

毒紫外線燈管清潔，每周用75%酒精擦拭并記錄

2.含氯消毒液濃度符合規(guī)定，準(zhǔn)時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄

隔

3.治療室、治療車(chē)、查房車(chē)配速干手消毒劑，

離執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手

4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染

20

時(shí)用速干手消毒劑）

分5.持續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無(wú)菌蒸譙水每實(shí)地查看,查看記

日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒錄

20分

2次一項(xiàng)不合規(guī)定扣

6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、L5分

體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干

燥潔凈保留

7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每

周更換2次，濕化用無(wú)菌蒸儲(chǔ)水24小時(shí)更換，持

續(xù)使用的面罩/鼻導(dǎo)管每日更換

8.霧化器的面罩與螺紋管一人一用一消毒，用

后清洗潔凈，浸泡在具有效氯500ml/L的消毒液

（感染患者應(yīng)采用具有效氯1000ml/L的消毒

液），并注意其管內(nèi)充斥消毒液，浸泡30分鐘后，

清水洗凈晾干備用；霧化器用后水槽及霧化罐

干燥放置

9.冰箱清潔定期除霜，無(wú)過(guò)期、污染物品，不

得寄存?zhèn)€人物品

10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套

一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡

11.按規(guī)定進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房

走廊清點(diǎn)污被服

12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清晰，定點(diǎn)放置，用后

消毒處理，晾干備用，容器清潔

1.工作人員理解原則防護(hù)的重要內(nèi)容

2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類(lèi)防護(hù)

（四）用品

原則3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法每項(xiàng)次不合格扣1

10分

防護(hù)4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器分

盒

10分

5.工作人員掌握防止利器傷的措施及利器傷的

應(yīng)急處理

1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌

握聯(lián)合用藥和防止用藥的指征，使用率控制在

（五）60%如下

2.經(jīng)驗(yàn)性用約不超過(guò)3天查看病例，提問(wèn)

抗菌一項(xiàng)不合規(guī)定扣2

3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏成果選用

10分分

藥物抗菌藥

提問(wèn)回答不全酌

使用

4.發(fā)熱原因小明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使情0.5~1分

10分用抗菌約物；已明確病毒感染者一般不用抗菌

藥物

5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的有關(guān)知識(shí)

1.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）

（六）負(fù)責(zé)

感染2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，

每項(xiàng)次不合格扣1

病例爆發(fā)病例及時(shí)匯報(bào)，10分分

管理3.醫(yī)院感染發(fā)病率W8%

4.醫(yī)院感染漏報(bào)率410%

10分

5.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率＞75%

（七）各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：

1.空氣檢測(cè)

消毒

2.物體表面檢測(cè)每項(xiàng)次不合格扣1

效果10分

3.醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)分

檢測(cè)4.使用中消毒劑檢測(cè)

10分5.紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)

1.分類(lèi)放置，標(biāo)識(shí)清晰，垃圾袋、利器盒使用

規(guī)范，專物專用

2.傳染性廢物雙袋、雙扎，并單獨(dú)寄存，不能

（八）與其他醫(yī)療廢物混放查看記錄,實(shí)地查

醫(yī)療3.包裝、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、寄存、運(yùn)送等看,一項(xiàng)不合規(guī)定

廢物環(huán)節(jié)規(guī)范扣1分

10分4.登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、無(wú)代簽字等，準(zhǔn)

時(shí)上交

5.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒

6.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物

檢查時(shí)間:檢查人:得分:

職業(yè)暴露登記表

受傷后處理

時(shí)間姓名受傷狀況受傷過(guò)程備注

是否

合計(jì):例。

醫(yī)院感染信息年匯總表

感染病例手術(shù)切口手術(shù)切口i/n類(lèi)手

I類(lèi)手術(shù)n類(lèi)手術(shù)

住院病人細(xì)菌培養(yǎng)感染細(xì)菌感染細(xì)菌術(shù)切口延

月份切口切口感染

感染率送檢率培養(yǎng)送檢培養(yǎng)送檢期愈合例

感染率感染率

（總）率率數(shù)

1

2

3

季度

小結(jié)

4

5

6

9度

結(jié)

小

六個(gè)

月小

結(jié)

7

8

9

9度

結(jié)

小

10

11

12

季度

結(jié)

小

整年

合計(jì)

科室感染管理年度工作總結(jié)

科主任；護(hù)士長(zhǎng)：???

臨床醫(yī)護(hù)技人員銳器傷登記表

一

般姓名：性別：男（）女（）

資

料學(xué)歷：

中專（）?？疲ǎ┍究埔陨希ǎ┕g（）年

1、受傷時(shí)間：

年月日星期（）白班（）夜班（）

2、受傷地點(diǎn)：

治療室（）手術(shù)室（）換藥室（）化驗(yàn)室（）其他（）

受3、受傷原因：空針針頭（）頭皮針（）套管針針芯（）骨穿針（）腰