靜脈血栓損害防控管理制度

編號(hào)NFYZD-YWK-60-2021版本1

制度名稱靜脈血栓損害防控管理制度總頁碼11

適用范圍各臨床科室修訂日期2020-12-31

制定部門醫(yī)務(wù)科生效日期2021-01-04

1、目的:

對(duì)患者進(jìn)行靜脈血.栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取有效預(yù)防措施，降

低患者靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率和致死、致殘率。

2、參考文件：

《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理建議》《中華醫(yī)學(xué)雜志》2018年5月15

日第98卷第18期

《中國(guó)血栓性疾病防治指南》《中華醫(yī)學(xué)雜志》2018年9月25日第98卷第

36期

《中國(guó)肺栓塞診治與預(yù)防指南》《中華醫(yī)學(xué)雜志》2018年4月10FI第98卷

第14期

《全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目管理辦法》(第一版)2019

年3月

3、內(nèi)容：

3.1定義：

3.1.1靜脈血栓栓塞癥(VTE)：包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥

(PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險(xiǎn)因素共同作用

的全身性疾病。是住院患者常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一。

3.1.2深靜脈血栓形成(DVT)：是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜,脈回

流障礙的疾病。

3.1.3肺血栓栓塞癥(PTE)：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或

其分支所致疾病，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，

嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死，PTE為肺栓塞的最常見類型，通常所稱肺

栓塞即指PTE。

3.2權(quán)責(zé)

3.2.1醫(yī)務(wù)科：組織開展VTE培訓(xùn)，督導(dǎo)臨床科室規(guī)范開展VTE預(yù)防，對(duì)科

室VTE防治管理工作實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)管、分析、反饋。負(fù)責(zé)組織院內(nèi)VTE急危重

癥及疑難病例的會(huì)診、搶救工作。

32.2護(hù)理部:負(fù)責(zé)VTE護(hù)理相關(guān)工作。

3.3政策

3.3.1組織架構(gòu)：醫(yī)院設(shè)立靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理工作小組，護(hù)理

部設(shè)立靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護(hù)理小組。

3.3.1.1靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理工作小組

組長(zhǎng)：沈平絨

副組長(zhǎng)：盧春富、陳麻秀

成員：張石（秘書）、葉紅霞、潘胖娥、夏海琴、王建武、胡久瓊、王英

芬、岑瑾、歐陽遠(yuǎn)成、王耀東、干煒、陳幫武、賀展望、施秀亞、唐鵬挺、王巖、

劉維德、胡笑笑

靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護(hù)理小組

組長(zhǎng)：潘胖娥

副組長(zhǎng)：夏海琴

組員：馮玉燕、田秋秋、謝冬燕、應(yīng)靜巧、馮妮娜、高巧云、徐慧芳、李璐

3.3.2職責(zé)：

3.3.2.1制定醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理制度流程（見附件1）,并督促落實(shí)：

3.3.2.2制定醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作計(jì)劃,并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行評(píng)價(jià)：

3.3.2.3制定培訓(xùn)計(jì)劃，并定期開展培訓(xùn)：

3.3.2.4對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE防治落實(shí)情況進(jìn)行檢套和指導(dǎo)：

3.3.2.5負(fù)責(zé)對(duì)W?E防治的質(zhì)量控制情況監(jiān)督、管理；

3.3.2.6定期對(duì)V7E防治管理工作總結(jié)、分析。

3.3.2.7VTE防治管理工作小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理VTE的日

常事務(wù)、收集、整理相關(guān)資料。

3.4預(yù)防評(píng)估

3.4.1臨床醫(yī)師對(duì)每一位住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（兒科、

新生兒科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不做強(qiáng)制要求），評(píng)估時(shí)機(jī)：患者入院時(shí)、手術(shù)、轉(zhuǎn)

科、病情變化時(shí)需進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，住院時(shí)間超過15天患者需每15天評(píng)估1次。

3.4.2臨床醫(yī)生選擇合適的評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，婦科及外

科手術(shù)及實(shí)施有創(chuàng)操作的患者采用Caprini評(píng)分量表（見附件2）,非手術(shù)患者采

用Padua評(píng)分量表（附件3）。產(chǎn)科患者參考《上海市靜脈血栓栓塞癥防治的專家

共識(shí)》，使用產(chǎn)科VTE評(píng)分表，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（附件4）。

3.4.2.1逐項(xiàng)評(píng)估每位入院患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，得出風(fēng)險(xiǎn)總分。

3.4.2.2逐項(xiàng)評(píng)估患者是否有出血風(fēng)險(xiǎn)，是否有抗凝藥物使用禁忌癥和機(jī)械

預(yù)防使用禁忌癥。

3.4.2.3根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果調(diào)整預(yù)防策略，對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生權(quán)衡

抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)利弊后采取個(gè)性化預(yù)防，對(duì)中、高危伴有出血風(fēng)險(xiǎn)患者，首選機(jī)

械預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后考慮加用藥物預(yù)防。

3.4.2.4醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果與病人及家屬進(jìn)行溝通。

3.4.2.5醫(yī)生應(yīng)將評(píng)估結(jié)果記錄并保存于病歷中以備查詢。

3.4.3預(yù)防使用抗凝藥物后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥，用藥前應(yīng)與患者/家屬進(jìn)

行充分的告知，并簽署抗凝治療知情同意書。

3.4.4護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)防措施并做好患者及家屬的宣教工作。

3.4.5VTE高危患者如存在抗凝禁忌癥或其他特殊情況，需要及時(shí)邀請(qǐng)專

科醫(yī)生會(huì)診。

3.4.6如發(fā)生出血，盡快尋找原因，并采取相應(yīng)治療措施。

3.5預(yù)防措施

3.5.1基本預(yù)防：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣

球及咳嗽動(dòng)作、戒煙戒酒、多飲水、保持大便通腸：病情容許行早期肢體活動(dòng)、

下床活動(dòng)。

3.5.2機(jī)械預(yù)防：根據(jù)病情使用間歇充氣加壓裝置或穿彈力襪等。

3.5.3藥物預(yù)防：包括普通肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班等抗凝劑

等。

3.5.4發(fā)生急性肺栓塞時(shí)按照醫(yī)院肺栓塞應(yīng)急預(yù)案及處置流程進(jìn)行救治（附

件5）。

3.5.5發(fā)生急性深靜脈血栓時(shí)，在立即處置同時(shí)邀請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診協(xié)同處

置。

3.5.6醫(yī)院定期開展VTE培訓(xùn)。

3.5.7臨床科室對(duì)VTE防治工作存在的問題進(jìn)行整改。主管部門定期監(jiān)管，

對(duì)VTE監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總、分析、反饋。

3.6附件:

3.6.1附件1：住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防流程（兒科、新生兒科患者VTE

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不做強(qiáng)制要求）

3.6.2附件2：手術(shù)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防評(píng)估表（Caprini量表）

□炎性腸病史（潰瘍性結(jié)揚(yáng)

炎、克羅恩?。?/p>

□嚴(yán)重的肺部疾病（1月內(nèi)）

□肺功能異常（FEV1%V

50%）

□心力衰竭（1月內(nèi)）

□膿毒血癥（1月內(nèi)）

□小手術(shù)（V45分鐘）

總評(píng)分=極低危0分低危1-2分中危3-4分高危25分

評(píng)估者：評(píng)估時(shí)間；0000年00月（）0日00時(shí)0（）分

附件3：非手術(shù)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防評(píng)估表（Padua量表）

VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（符合請(qǐng)打/）

1分項(xiàng)2分項(xiàng)3分項(xiàng)

□年齡270歲□近期（。個(gè)月）創(chuàng)傷或外□惡性腫瘤活動(dòng)期（腫瘤已

科手術(shù)切除或治愈除外）

□肥胖（體質(zhì)指數(shù)大于等于□既往VTE病史

25kg/m2）

□下肢靜脈曲張

□妊娠或產(chǎn)褥期□活動(dòng)受限，預(yù)計(jì)臥床至少3

天

□急性感染性疾病□已知的血栓形成傾向（包

□呼吸衰竭括抗凝血的缺乏癥，蛋白C或S

□心力衰竭缺乏，LeidenV因子、凝血酶

□缺血性腦卒中（3月內(nèi)）原G20210A突變,抗磷脂抗體

□心肌梗死（3月內(nèi)）綜合征）

□腎病綜合征

□正在服用雌激素替代治療

□炎性腸病史(潰瘍性結(jié)腸

炎、克羅恩病)

□血小板增多癥

總評(píng)分=低危0-3分高危24分

評(píng)估者：評(píng)估時(shí)間：0000年00月00日()0時(shí)00分

附件4：孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防評(píng)估表

姓名出生日期病區(qū)床號(hào)住院號(hào)

住院日期~~茱BMIkg/m1

1.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

類型型1分項(xiàng)2分項(xiàng)3分項(xiàng)4分項(xiàng)

分值

()年齡與35歲()BMI35kg/()大手術(shù)后的VTE()既往或孕期新發(fā)

產(chǎn){)BMI28-34.9kg/m,itf史的VTE(大手術(shù)后發(fā)生

前()產(chǎn)次13次()遺傳性易栓癥，除外卜復(fù)發(fā)性VTE(2

因()吸煙但未曾發(fā)生VTE2次)

素()一級(jí)親屬存在雌激素()內(nèi)科合并癥：合

相關(guān)或無明顯誘因的VTE并自身免疫性疾病

家族史(活動(dòng)性)、腫病、

()下肢靜脈曲張心衰、腎病綜合征、

()體外輔助生殖技術(shù)、1型糖尿病、鐐狀細(xì)

體外受精胞病、靜脈吸毒者

()多胎妊娠

()孕前糖尿病

()子癇前期

{)選擇性剖宮產(chǎn)()產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)

產(chǎn)()早產(chǎn)分娩()子宮切除術(shù)

后()產(chǎn)后出血(21000ML

因或需要輸血)

素()死胎

()中位產(chǎn)鉗或K氏產(chǎn)鉗

()產(chǎn)程延長(zhǎng)N24小時(shí)

()()妊娠劇吐()卵巢過度列激征

臨()()孕期或產(chǎn)褥期外

時(shí)科手術(shù)(除外會(huì)陰修

因補(bǔ)術(shù))，如闌尾切除、

素產(chǎn)后絕育、骨折

總分()分評(píng)估者：評(píng)估時(shí)間：0000年00月00日00時(shí)00分

備注：1、孕期危險(xiǎn)因素單項(xiàng)評(píng)分23分者，需孕前或早孕期開始抗凝，治療必需依據(jù)內(nèi)科

或血管外科診斷及制定的相應(yīng)抗凝方案。應(yīng)內(nèi)科或血管外科共同參與監(jiān)護(hù)和治療。

2、有一過性危險(xiǎn)因素之一，需孕期預(yù)防性抗凝。持續(xù)至術(shù)后14天或癥狀完全緩解。

3、孕期危險(xiǎn)因素單項(xiàng)評(píng)分V3分，累計(jì)24分，早孕期開始預(yù)防性抗凝治療。

4、孕期危險(xiǎn)因素單項(xiàng)評(píng)分V3分,累計(jì)23分，孕28周開始預(yù)防性抗凝治療。

5、孕期危險(xiǎn)因素單項(xiàng)評(píng)分＜3分，累計(jì)＜3分，不抗凝治療，鼓勵(lì)活動(dòng)，避免脫水。

6、孕前或早孕期開始抗凝治療者，產(chǎn)褥期需繼續(xù)抗凝，治療方案需依據(jù)內(nèi)科或血管外科制

定的抗凝方案進(jìn)行。產(chǎn)褥期應(yīng)有內(nèi)科或血管外科醫(yī)生共同參與監(jiān)護(hù)和治療。

7-.孕28周起預(yù)防性抗凝，需預(yù)防性抗凝至產(chǎn)后10到14天。如病情需要〔如長(zhǎng)期叵卜床、

出現(xiàn)新高危因素等)，可延長(zhǎng)治療時(shí)間，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，做好出院隨訪。

8、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后危險(xiǎn)因素評(píng)分22分，需預(yù)防性抗凝至產(chǎn)后10到14天。如病情需要(如:

長(zhǎng)期臥床、新高危因素等)，可延長(zhǎng)治療時(shí)間，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，做好出院隨訪。

9、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后危險(xiǎn)因素評(píng)分＜2分者，不予抗凝治療，鼓勵(lì)活動(dòng)，避免脫水。

附件5:XX婦幼保健院

產(chǎn)科門診VTE評(píng)估

評(píng)估時(shí)間：用藥時(shí)間：

類型型1分項(xiàng)2分項(xiàng)3分項(xiàng)4分項(xiàng)

分值

()年齡235歲()BMI235kg/()大手術(shù)后的VTE()既往或孕期心法

產(chǎn){)BMI28-34.9kg/m,Itf史的VTE(大手術(shù)后發(fā)

前()產(chǎn)次23次()遺傳性易栓癥，生除外)，復(fù)發(fā)性VTE

因()吸煙但未曾發(fā)生VTE(N2次)

素()一級(jí)親屬存在雌激素()內(nèi)科合并癥：合

相關(guān)或無明顯誘因的VTE并自身免疫性疾病

家族史(活動(dòng)性)、腫痛、

()下肢替脈曲張心衰、腎病綜合征、

()體外輔助生殖技術(shù)、1型糖尿病、鐮狀細(xì)

體外受精胞病、靜脈吸毒者

{)多胎妊娠

()孕前糖尿病

()子癇前期

評(píng)分：分評(píng)估人:

備注：1、孕期危險(xiǎn)因素單項(xiàng)評(píng)分23分者，需孕前或早孕期開始抗凝，治療必需依據(jù)內(nèi)科

或血管外科診斷及制定的相應(yīng)抗凝方案。應(yīng)內(nèi)科或血管外科共同參與監(jiān)護(hù)和治療。

2、有一過性危險(xiǎn)因素之一，而孕期預(yù)防性抗凝。存續(xù)至術(shù)后14天或癥狀完全緩解。

3、孕期危險(xiǎn)因素單項(xiàng)評(píng)分V3分，累計(jì)24分，早孕期開始預(yù)防性抗凝治療，

4、孕期危險(xiǎn)因素單項(xiàng)評(píng)分V3分，累計(jì)23分，孕28周開始預(yù)防性抗凝治療。

5、孕期危險(xiǎn)因素單項(xiàng)評(píng)分V3分，累計(jì)V3分，不抗凝治療，鼓勵(lì)活動(dòng)，避免

脫水。

6、孕前或早孕期開始抗凝治療者，產(chǎn)褥期需繼續(xù)抗凝，治療方案需依據(jù)內(nèi)科或血管外

科制定的抗凝方案進(jìn)行。產(chǎn)褥期應(yīng)有內(nèi)科或血管外科醫(yī)生共同參與監(jiān)護(hù)和治療。

7、孕28周起預(yù)防性抗凝，需預(yù)防性抗凝至產(chǎn)后10到14天。如病情需要(如長(zhǎng)

期臥床、出現(xiàn)新高危因素等)，可延長(zhǎng)治療時(shí)間，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，做好出院隨訪。

附件：6：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

住院日期：年月日時(shí)分性別：年齡：歲BMIkg/ml

（）已知的出/凝血障礙（如血友病、血管性血友病腹部手術(shù)：

或獲得性凝血病〉（）術(shù)前貧血/復(fù)雜外科手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或

（）活動(dòng)性產(chǎn)前或產(chǎn)后出血超過1個(gè)吻合術(shù)）

()血小板減少(PLK75X109/L)胰十二指腸切除術(shù)：

（）急性中風(fēng)（出血或缺血）的前四周（