《中國(guó)老年骨髓增生異常性腫瘤診斷和治療專家共識(shí)（2024版）》解讀課件

《中國(guó)老年骨髓增生異常性腫瘤診斷和治療專家共識(shí)（2024版）》解讀匯報(bào)人：xxx2025-04-22目錄CATALOGUE01共識(shí)背景與概述02診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型03預(yù)后評(píng)估體系04治療策略與管理05特殊人群管理06共識(shí)實(shí)施與展望01共識(shí)背景與概述老年MDS的流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率與年齡相關(guān)性歐美數(shù)據(jù)顯示MDS發(fā)病率為4-5/10萬(wàn)，中位診斷年齡73-76歲；中國(guó)上海地區(qū)調(diào)查顯示發(fā)病率為1.51/10萬(wàn)，中位年齡62歲，表明老年人群是主要發(fā)病群體且存在地域差異。疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)室特征差異約1/3患者會(huì)轉(zhuǎn)化為急性髓系白血?。ˋML），53%患者因血細(xì)胞減少導(dǎo)致的感染、出血或合并癥死亡，凸顯老年患者的高危性。老年患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及骨髓原始細(xì)胞比例高于年輕患者，中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)顯著增高，提示年齡相關(guān)的生物學(xué)異質(zhì)性。123制定共識(shí)的必要性與意義老年患者合并癥多、體質(zhì)弱，治療選擇受限，需針對(duì)其生理特點(diǎn)制定個(gè)體化方案以改善預(yù)后。臨床需求迫切老年患者平均攜帶1.8個(gè)基因突變（ASXL1、TET2、SF3B1等為主），顯著多于年輕患者（1.2個(gè)突變/U2AF1、RUNX1為主），需基于分子特征優(yōu)化分層治療?；蛲蛔兲厥庑灾袊?guó)既往缺乏針對(duì)老年MDS的診療規(guī)范，本共識(shí)整合最新WHO分類及循證證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)。填補(bǔ)國(guó)內(nèi)空白多學(xué)科協(xié)作通過(guò)兩輪專家問(wèn)卷調(diào)查對(duì)30項(xiàng)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分，最終采納支持率≥80%的推薦意見(jiàn)。德?tīng)柗品ㄟ_(dá)成一致分級(jí)推薦體系依據(jù)證據(jù)等級(jí)（I-IV級(jí)）和推薦強(qiáng)度（A-D級(jí)）對(duì)診斷流程、支持治療、去甲基化藥物應(yīng)用等核心內(nèi)容進(jìn)行結(jié)構(gòu)化呈現(xiàn)。由血液學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、病理學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜医M成工作組，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（2000-2023年）及中國(guó)真實(shí)世界數(shù)據(jù)。共識(shí)制定的方法與流程02診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型需滿足至少一系血細(xì)胞（紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或血小板）持續(xù)減少（血紅蛋白<100g/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<1.8×10?/L、血小板<100×10?/L）持續(xù)≥4個(gè)月，并排除營(yíng)養(yǎng)缺乏、感染等其他非克隆性病因。2016年MDS國(guó)際工作組最低診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性血細(xì)胞減少骨髓涂片需顯示≥10%的細(xì)胞存在病態(tài)造血（如紅細(xì)胞系巨幼樣變、粒細(xì)胞系核分葉異常、微小巨核細(xì)胞等），且原始細(xì)胞比例<20%。骨髓病態(tài)造血證據(jù)通過(guò)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子檢測(cè)確認(rèn)MDS相關(guān)克隆性異常（如+8、-7、del(5q)、TP53突變等），若無(wú)典型形態(tài)學(xué)改變則需結(jié)合突變譜（如SF3B1突變伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞）輔助診斷?？寺⌒赃z傳學(xué)異常分子學(xué)整合分型新增"SF3B1突變型MDS"獨(dú)立亞型，要求SF3B1突變伴環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞≥15%且原始細(xì)胞<5%；同時(shí)將TP53突變型MDS單獨(dú)分類，強(qiáng)調(diào)其雙等位基因突變的高危特征。原始細(xì)胞閾值調(diào)整將MDS-EB（伴原始細(xì)胞增多型）的原始細(xì)胞比例閾值從20%降至10%，與AML診斷標(biāo)準(zhǔn)更明確區(qū)分，并新增"MDS/AML"過(guò)渡型分類（原始細(xì)胞10%~19%）。病態(tài)造血權(quán)重調(diào)整取消單系病態(tài)造血亞型（MDS-SLD），要求所有病例至少兩系病態(tài)造血或伴特定遺傳學(xué)異常（如del(5q)），以提升診斷特異性。WHO(2022)分型標(biāo)準(zhǔn)更新要點(diǎn)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查要求（ALIP等）骨髓病理ALIP檢測(cè)強(qiáng)調(diào)骨髓活檢中檢測(cè)異常原始細(xì)胞定位（ALIP，即原始細(xì)胞≥3個(gè)聚集成簇且遠(yuǎn)離骨小梁），需結(jié)合CD34免疫組化染色定量，ALIP陽(yáng)性提示更高白血病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。030201流式細(xì)胞術(shù)免疫表型分析要求檢測(cè)CD34+細(xì)胞群的異?？乖磉_(dá)（如CD117、CD13/CD33異質(zhì)性丟失），并量化髓系祖細(xì)胞分化阻滯比例（>5%視為異常），輔助鑒別低增生性MDS與再生障礙性貧血。二代測(cè)序（NGS）panel推薦至少涵蓋50個(gè)MDS相關(guān)基因（包括剪接體、表觀遺傳修飾、信號(hào)通路基因），尤其需關(guān)注TP53突變等位基因頻率（VAF>10%具有預(yù)后意義）及共突變模式（如STAG2+SRSF2提示不良預(yù)后）。血細(xì)胞減少的WHO標(biāo)準(zhǔn)貧血定義血紅蛋白<100g/L（男性）或<90g/L（女性），需排除鐵/維生素缺乏后持續(xù)≥4個(gè)月，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<40×10?/L；輸血依賴（每8周≥1單位）直接納入嚴(yán)重度評(píng)估。中性粒細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)血小板減少分級(jí)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<1.8×10?/L（需重復(fù)驗(yàn)證），合并感染史或ANC<0.5×10?/L時(shí)升級(jí)為極高危組，指導(dǎo)去甲基化藥物聯(lián)合G-CSF使用。血小板<100×10?/L為輕度，<50×10?/L伴出血癥狀或<30×10?/L無(wú)論出血與否均需緊急干預(yù)，尤其關(guān)注巨大血小板或低顆粒血小板比例>10%的病態(tài)造血特征。12303預(yù)后評(píng)估體系實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括輸血依賴程度、原始細(xì)胞比例、染色體核型等，其中輸血依賴型患者中位生存期顯著縮短40%-60%。年齡因素年齡>70歲是老年MDS患者預(yù)后評(píng)估的核心要素之一，高齡患者通常伴隨器官功能衰退和合并癥增多，直接影響治療選擇和生存期預(yù)測(cè)。合并癥評(píng)估需系統(tǒng)評(píng)估心血管疾病、糖尿病等慢性病對(duì)預(yù)后的影響，采用Charlson合并癥指數(shù)或HCT-CI量表量化分析。體能狀態(tài)評(píng)分ECOG或Karnofsky評(píng)分能客觀反映患者日?；顒?dòng)能力，分?jǐn)?shù)越差預(yù)示化療耐受性越低，3分以上患者常需減量治療。綜合預(yù)后評(píng)分要素（年齡>70歲等）老年綜合評(píng)估(CGA)涵蓋認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(白蛋白<35g/L)、抑郁篩查等7大領(lǐng)域，耗時(shí)40-60分鐘但能發(fā)現(xiàn)42%常規(guī)體檢遺漏的問(wèn)題。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制推薦每3-6個(gè)月重復(fù)評(píng)估，特別關(guān)注體重下降>5%/3個(gè)月或意外住院等預(yù)警信號(hào)。生物標(biāo)志物組合包括IL-6>5pg/mL、握力測(cè)試(男性<26kg)和步速測(cè)試(4米行走>5秒)，三項(xiàng)陽(yáng)性預(yù)示3年死亡率增加3倍。臨床脆弱量表(CFS)通過(guò)9級(jí)評(píng)分系統(tǒng)(1-9分)評(píng)估患者生理儲(chǔ)備，包含移動(dòng)能力、認(rèn)知功能等維度，≥4分提示脆弱狀態(tài)需調(diào)整治療方案。脆弱指數(shù)評(píng)估方法分子國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(IPSS)整合TP53突變(預(yù)后最差)、SF3B1突變(預(yù)后較好)等11種基因變異，使預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率提升至82%。分子分層模型極低危組(0分)中位生存期8.5年，而極高危組(≥4分)僅0.8年，指導(dǎo)選擇去甲基化藥物或異基因移植。ASXL1突變患者對(duì)來(lái)那度胺反應(yīng)率僅12%，而del(5q)患者可達(dá)76%，直接影響靶向治療選擇。風(fēng)險(xiǎn)分組標(biāo)準(zhǔn)新增骨髓纖維化程度、血清鐵蛋白>1000ng/mL等參數(shù)，使中危組進(jìn)一步細(xì)分出5個(gè)亞群。動(dòng)態(tài)修訂系統(tǒng)(IPSS-R)01020403治療反應(yīng)預(yù)測(cè)治療耐受性預(yù)測(cè)模型老年患者表觀分布容積增加30%-50%，需調(diào)整地西他濱等藥物劑量至20mg/m2以下以避免骨髓抑制加重。藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)采用NCI-CTCAE5.0聯(lián)合老年綜合評(píng)估（CGA），肝功能異常者使用阿扎胞苷時(shí)肝毒性發(fā)生率升高至35%。毒性預(yù)測(cè)量表輸血頻率>2次/月或持續(xù)粒細(xì)胞缺乏者，需聯(lián)合G-CSF預(yù)防感染，降低治療相關(guān)死亡率達(dá)25%。支持治療需求04治療策略與管理老年MDS患者常伴有嚴(yán)重貧血，需根據(jù)血紅蛋白水平（如<80g/L）定期輸注紅細(xì)胞，同時(shí)監(jiān)測(cè)鐵過(guò)載風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合鐵螯合劑治療。對(duì)于血小板減少（<10×10?/L或伴出血傾向）者，需輸注血小板。支持性治療原則輸血支持中性粒細(xì)胞減少患者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素（如氟喹諾酮類），并定期監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。對(duì)于反復(fù)感染者，可考慮粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）短期應(yīng)用，但需警惕骨髓衰竭加重風(fēng)險(xiǎn)。感染防控針對(duì)心血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病進(jìn)行優(yōu)化治療，避免藥物相互作用（如去甲基化藥物與降糖藥的疊加毒性），同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持以改善患者體能狀態(tài)。合并癥管理化療方案選擇與劑量調(diào)整低強(qiáng)度化療老年患者優(yōu)先選擇低劑量阿糖胞苷（20mg/m2皮下注射，10天/月）或去甲基化藥物（地西他濱/阿扎胞苷），劑量需根據(jù)腎功能（如肌酐清除率調(diào)整）及耐受性個(gè)體化調(diào)整，避免骨髓抑制加重。聯(lián)合用藥策略對(duì)于中高?；颊?，可考慮去甲基化藥物聯(lián)合BCL-2抑制劑（如維奈克拉），但需密切監(jiān)測(cè)血象和感染風(fēng)險(xiǎn)，初始劑量降低50%以降低毒性。動(dòng)態(tài)評(píng)估療效每3-4個(gè)療程后通過(guò)骨髓活檢和二代測(cè)序（NGS）評(píng)估治療反應(yīng)，若疾病進(jìn)展（如原始細(xì)胞比例增加≥50%），需切換為強(qiáng)化療或臨床試驗(yàn)方案。靶向治療新進(jìn)展表觀遺傳調(diào)控靶點(diǎn)針對(duì)IDH1/2突變（如艾伏尼布）、TP53突變（如APR-246）的靶向藥物已進(jìn)入臨床研究，聯(lián)合去甲基化藥物可提高緩解率（ORR達(dá)40-60%），但需注意肝毒性和QT間期延長(zhǎng)等不良反應(yīng)。剪接體抑制劑免疫微環(huán)境調(diào)節(jié)SF3B1突變患者可嘗試H3B-8800等剪接體調(diào)節(jié)劑，通過(guò)糾正異常RNA剪接改善無(wú)效造血，目前處于Ⅱ期試驗(yàn)階段。PD-1/PD-L1抑制劑在伴TP53突變的高危MDS中顯示一定療效，但需警惕免疫相關(guān)肺炎和結(jié)腸炎，建議聯(lián)合低劑量化療以減少超進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。123骨髓抑制處理化療后出現(xiàn)Ⅳ級(jí)中性粒細(xì)胞減少時(shí)，需延遲下一療程并減量20%，同時(shí)給予G-CSF支持；血小板減少伴出血者可考慮促血小板生成素受體激動(dòng)劑（如羅米司亭）。不良反應(yīng)的預(yù)防與管理非血液學(xué)毒性地西他濱可能導(dǎo)致發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少，需預(yù)服退熱藥；維奈克拉相關(guān)腫瘤溶解綜合征（TLS）高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)充分水化并監(jiān)測(cè)尿酸/電解質(zhì)。長(zhǎng)期并發(fā)癥防控長(zhǎng)期輸血者每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白（>1000μg/L時(shí)啟動(dòng)去鐵胺），接受免疫治療者定期篩查甲狀腺功能異常和間質(zhì)性肺炎。05特殊人群管理個(gè)體化治療策略強(qiáng)調(diào)輸血依賴性貧血的管理（如規(guī)律紅細(xì)胞輸注聯(lián)合祛鐵治療）、感染預(yù)防（粒細(xì)胞集落刺激因子應(yīng)用）及出血風(fēng)險(xiǎn)控制（血小板輸注閾值調(diào)整），以改善生活質(zhì)量。支持治療的核心地位新型藥物探索針對(duì)TP53突變等高?；颊?，可考慮參加臨床試驗(yàn)（如BCL-2抑制劑聯(lián)合去甲基化藥物），但需嚴(yán)格評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比。高齡患者因生理功能衰退、耐受性差，需根據(jù)體能狀態(tài)（如ECOG評(píng)分）、合并癥及患者意愿制定個(gè)體化方案，優(yōu)先選擇低強(qiáng)度治療（如去甲基化藥物、支持治療）而非高強(qiáng)度化療。高齡患者（>80歲）的治療考量合并癥患者的綜合管理多學(xué)科協(xié)作模式組建血液科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科等團(tuán)隊(duì)，對(duì)心血管疾病、糖尿病、慢性腎病等合并癥進(jìn)行分層管理，如調(diào)整化療劑量（腎功能不全者需減量使用阿扎胞苷）。030201藥物相互作用監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注抗血小板/抗凝藥物與MDS治療的沖突（如去甲基化藥物增加出血風(fēng)險(xiǎn)），需定期評(píng)估凝血功能并調(diào)整用藥方案。并發(fā)癥預(yù)防性干預(yù)對(duì)長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少者預(yù)防性使用抗菌藥物（如氟喹諾酮類），并監(jiān)測(cè)真菌感染跡象（如肺CT篩查曲霉病）。在原始細(xì)胞比例升高或向AML轉(zhuǎn)化時(shí)，及時(shí)與患者及家屬討論治療目標(biāo)轉(zhuǎn)變（如從治愈性轉(zhuǎn)向姑息性），避免過(guò)度醫(yī)療。治療過(guò)渡與臨終關(guān)懷疾病進(jìn)展預(yù)警與溝通針對(duì)終末期患者的骨痛（低劑量放療）、呼吸困難（氧療聯(lián)合阿片類藥物）及乏力（糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用）制定對(duì)癥方案。癥狀導(dǎo)向的舒緩治療引入專業(yè)社工或心理醫(yī)師提供哀傷輔導(dǎo)，協(xié)助處理臨終決策（如DNR簽署）及家庭資源調(diào)配（hospicecare申請(qǐng)）。心理與社會(huì)支持06共識(shí)實(shí)施與展望臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)解析診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜性老年MDS的診斷需綜合WHO標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子特征，但患者常合并慢性病或血細(xì)胞減少，易與再生障礙性貧血、慢性骨髓炎等混淆，需通過(guò)骨髓活檢、流式細(xì)胞術(shù)及二代測(cè)序提高準(zhǔn)確性。個(gè)體化治療權(quán)衡老年患者體能狀態(tài)差異大，低危者可能僅需支持治療（如EPO、G-CSF），而高危者需去甲基化藥物（阿扎胞苷）或異基因造血干細(xì)胞移植，需評(píng)估合并癥、器官功能及患者意愿?；蛲蛔儎?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TP53、ASXL1等突變提示預(yù)后不良，但老年患者突變負(fù)荷高且可能隨時(shí)間演變，需定期監(jiān)測(cè)以調(diào)整治療策略，但檢測(cè)成本和技術(shù)可及性仍是挑戰(zhàn)。多學(xué)科協(xié)作模式建議血液科主導(dǎo)的MDT團(tuán)隊(duì)組建包括血液科、老年科、病理科、遺傳學(xué)專家的核心團(tuán)隊(duì)，針對(duì)高危患者聯(lián)合制定治療方案，如輸血依賴者需血液科與輸血科協(xié)作管理鐵過(guò)載。老年綜合評(píng)估（CGA）整合心理與社會(huì)支持在治療前由老年科醫(yī)生評(píng)估患者衰弱指數(shù)、認(rèn)知功能及用藥相互作用，例如調(diào)整腎毒性藥物劑量以避免去甲基化治療中的腎功能惡化。引入心理科和社會(huì)工作者，幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)疾病焦慮，同時(shí)協(xié)調(diào)社區(qū)醫(yī)療資源確保居家護(hù)理（如皮下注射藥物培訓(xùn)）的連續(xù)性。123