醫(yī)學(xué)倫理問題與醫(yī)學(xué)倫理原則 病人權(quán)利的倫理問題課件

醫(yī)學(xué)倫理問題與醫(yī)學(xué)倫理原則

較完善的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一門倫理醫(yī)學(xué)。醫(yī)生應(yīng)具備對(duì)診療過程中產(chǎn)生的倫理問題進(jìn)行判斷、分析和處理的能力。

臨床倫理判斷來自于對(duì)特定情況下各種事實(shí)和環(huán)境的了解及對(duì)倫理重要性的估計(jì)?；救蝿?wù)就是在特定環(huán)境下對(duì)特定病人選擇最佳的臨床治療方案。一、臨床倫理與醫(yī)學(xué)法律關(guān)注倫理與法律問題倫理學(xué)是醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療行為的指南。倫理學(xué)是醫(yī)療政策和法律制定的基石。

○行為所致的倫理問題

○技術(shù)所致的倫理問題

○經(jīng)濟(jì)所致的倫理問題

醫(yī)學(xué)中所有的倫理問題都與法律相聯(lián)系，倫理問題往往是醫(yī)學(xué)法律問題的先導(dǎo)和基礎(chǔ)。法律問題

倫理與法律的聯(lián)系

1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是衛(wèi)生法學(xué)的重要基礎(chǔ)；法理同一，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的問題也是衛(wèi)生法關(guān)注的問題；

2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不少準(zhǔn)則往往是法律的理想，經(jīng)過努力而上升為法律；

3.具體的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則本身是法律的依據(jù)。如技術(shù)規(guī)范、技術(shù)應(yīng)用倫理準(zhǔn)則等；

4.衛(wèi)生法與醫(yī)學(xué)倫理是兩個(gè)不同層面的有機(jī)聯(lián)系衛(wèi)生法是硬倫理，醫(yī)學(xué)倫理是柔法律；

區(qū)別

1、在表現(xiàn)形式上不同。衛(wèi)生法是擁有立法權(quán)的國(guó)家機(jī)關(guān)依法定程序制定的，法律規(guī)范具有強(qiáng)制約束力；醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范則無強(qiáng)制約束力，靠自律等。

2、在調(diào)整范圍上不同。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)調(diào)整的范圍更寬。即違反倫理道德的行為不一定受到衛(wèi)生法的制裁。

3、在實(shí)施手段上不同。衛(wèi)生法以國(guó)家強(qiáng)制力保障實(shí)施，如監(jiān)督、追究法律責(zé)任等；醫(yī)學(xué)倫理靠社會(huì)輿論，靠傳統(tǒng)習(xí)俗，靠每個(gè)人的內(nèi)心信念來實(shí)現(xiàn)。二、醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的新挑戰(zhàn)

1、技術(shù)沖擊下的醫(yī)學(xué)移植技術(shù)：心肝肺腎、骨髓、多器官、大腦

……

輔助生育技術(shù)：人工受精、試管嬰兒、定制嬰兒…

生命維持技術(shù)：人工肝腎、體外循環(huán)、ICU……

基因技術(shù)：基因檢測(cè)、基因治療、拼接生命……克隆技術(shù)：治療性克隆、生殖性克隆……干細(xì)胞技術(shù)：胚胎干細(xì)胞、成體干細(xì)胞……

問題：先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)一定是給人類帶來好處的嗎？

第三類醫(yī)療技術(shù)目錄

——《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》2009一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)等。二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。三、風(fēng)險(xiǎn)性高，安全性、有效性尚需驗(yàn)證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)。四、其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。

慢病、疫苗？

●低低體重兒的救治；（優(yōu)勝劣汰？）●輔助生育技術(shù)：代孕、單身、死人；

●陳系古教授、盛慧珍教授的人兔細(xì)胞融合術(shù)；（人兔？兔人？）

●“人腦老鼠計(jì)劃”。

科學(xué)總是伴隨著倫理學(xué)；技術(shù)總會(huì)帶來道德問題，也會(huì)帶來觀念的變更。（技術(shù)的兩重性）

（原子彈、納粹和731、RachelCarson）1945年的原子彈爆炸:

一個(gè)抽象的科學(xué)理論導(dǎo)致了成千上萬人的死亡。

（愛因斯坦）1945年的紐倫堡審判：旨在發(fā)現(xiàn)真理的醫(yī)學(xué)研究竟能以如此野蠻和殘酷的方式進(jìn)行，造成了數(shù)以萬計(jì)的無辜平民喪生。

（納粹、日本、臨床試驗(yàn)）1960年《寂寞的春天》：全球污染威脅到人類以及所有其它物種的生存。（浙江德清事件、北京石家莊等地霧霾）

所有這些事件促使科學(xué)家和公眾開始認(rèn)真關(guān)注科學(xué)成果給人類、社會(huì)和生態(tài)帶來的后果，以及科學(xué)研究本身的行為。

作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)，它的任務(wù)是解決診治疾病、增進(jìn)健康中的“能”與“不能”的問題；倫理學(xué)的任務(wù)是面對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中的“應(yīng)該”或“不應(yīng)該”的問題。

能做什么？——科學(xué)價(jià)值判斷應(yīng)該做什么？應(yīng)該如何做？——倫理學(xué)價(jià)值判斷可不可以做？——法律的強(qiáng)制性規(guī)定

醫(yī)學(xué)技術(shù)上能做到的事不一定是倫理上可以做、應(yīng)該做的事。醫(yī)學(xué)技術(shù)還有能不能應(yīng)用、如何合理正確應(yīng)用的問題。

2、市場(chǎng)和觀念的沖擊——醫(yī)療的任何行為不能以病人的生命和健康作為代價(jià)。經(jīng)濟(jì)價(jià)值再大，也不能取代健康價(jià)值，不能取代醫(yī)學(xué)之本的人道價(jià)值。

醫(yī)生不可能一方面賺錢，一方面從事偉大的藝術(shù)——醫(yī)學(xué)。（蓋倫）○醫(yī)療的失人性化傾向：①醫(yī)學(xué)教育；②臨床診療；③醫(yī)學(xué)研究。

人體解剖：無語良醫(yī)，大舍精神。感謝死者就是感謝生命。(臺(tái)灣慈濟(jì)醫(yī)學(xué)院)3、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的三個(gè)階段：⑴傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：以醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)生在臨床醫(yī)療中的行為準(zhǔn)則為中心內(nèi)容。⑵現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：圍繞臨床醫(yī)療中生與死的道德觀、科學(xué)價(jià)值觀為核心。⑶生命倫理學(xué)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門研究醫(yī)學(xué)中各種關(guān)系，解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出現(xiàn)的各種道德難題和沖突的綜合性交叉學(xué)科。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的核心——醫(yī)療關(guān)系

①醫(yī)—患關(guān)系②醫(yī)—醫(yī)關(guān)系③醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)責(zé)任④醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)道德

在醫(yī)療關(guān)系中強(qiáng)調(diào)：把病人利益放在第一位；明確醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任。兩條原則（一）最大限度滿足病人身體健康恢復(fù)的需要；（二）最大限度滿足大多數(shù)病人（社會(huì)）的利益。4、倫理問題的產(chǎn)生與鑒別應(yīng)該做什么的倫理問題可由以下情況產(chǎn)生：新技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用產(chǎn)生倫理問題；（ART、維生技術(shù)）新的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件而產(chǎn)生的倫理問題；（醫(yī)患關(guān)系）倫理難題而引起的“應(yīng)該”的倫理問題；（孕婦/胎兒）利益沖突而提出的“應(yīng)該”問題；（經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、個(gè)人等）價(jià)值觀念不一致產(chǎn)生的“應(yīng)該”問題。（宗教/流產(chǎn)、輸血）倫理問題的解決是為了規(guī)范人類的行動(dòng)。鑒定倫理問題鑒定倫理問題需要區(qū)分科學(xué)問題與倫理問題。即“能做什么”和“應(yīng)該做什么”的問題。

⑴由于采用了新技術(shù)，出現(xiàn)了新的倫理問題。如BRCA1基因；（安吉麗娜·朱莉）⑵本來“應(yīng)該做什么”不成問題的，但由于新技術(shù)的應(yīng)用重新提出了“應(yīng)該做什么”的問題。（腦死亡）一個(gè)行動(dòng)的倫理論證決定于：①行動(dòng)本身是符合還是違反倫理原則？②行動(dòng)后果會(huì)帶來傷害還是好處？

2013年7月29日，美國(guó)影星安吉麗娜·朱莉在東京出席了其執(zhí)導(dǎo)電影

《血與蜜之地》的試映會(huì)。37歲的朱莉美麗依舊，4個(gè)月前的乳腺切除手術(shù)并沒有影響到她。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生測(cè)試出她帶有一個(gè)“缺陷”基因BRCA1，這大大增加了朱莉罹患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。為此，她接受了9周的手術(shù)，切除了雙側(cè)乳腺，將患乳腺癌的幾率從87%下降到5%，而她正計(jì)劃稍后進(jìn)行切除卵巢的手術(shù)。三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)——理論與原則

1、后果論判斷一個(gè)行動(dòng)應(yīng)不應(yīng)該做或行動(dòng)的對(duì)錯(cuò)看行動(dòng)后果如何。例如行動(dòng)后帶來的快樂或幸福，不幸或痛苦。

2、義務(wù)論判斷一個(gè)行動(dòng)應(yīng)該不應(yīng)該做或行動(dòng)的對(duì)錯(cuò)看行動(dòng)本身是否屬于義務(wù)，而不計(jì)后果。一件事情成為義務(wù)必須是：普遍的、利他的、壓倒一切的。例如必須將人作為目的本身對(duì)待，而不僅僅是手段。

在一次香山科學(xué)會(huì)議上，有專家提出一個(gè)假設(shè)：我國(guó)有五位院士，他們還將對(duì)解決我國(guó)21世紀(jì)面臨的問題作出突出貢獻(xiàn)，但他們分別有一個(gè)臟器(心、肺、肝、左腎、右腎衰竭)需要進(jìn)行器官移植，這樣他們可以再為國(guó)家工作20年。有一個(gè)智商不到20的殘疾青年，完全不能自力，一生靠國(guó)家救濟(jì)，但他身體健康，五個(gè)器官結(jié)構(gòu)和功能特好，與五位院士的組織也很匹配。是否應(yīng)該殺死他并將他的器官移植給這五位院士？理由是什么？案例1殺死一個(gè)智商低的人救五位院士的生命，這個(gè)行動(dòng)是否應(yīng)該做？如果做了是對(duì)還是錯(cuò)？根據(jù)什么說應(yīng)該不應(yīng)該、對(duì)還是錯(cuò)？什么情況下人能殺？什么情況下人不能殺？殺了的后果會(huì)怎樣如何？什么情況下干預(yù)個(gè)人利益或?yàn)檎w而犧牲個(gè)人利益是可以得到辯護(hù)的？

倫理學(xué)要擺事實(shí)、講道理、講理由、講論據(jù)和論證，是理性的事業(yè)，倫理辯護(hù)和論證的唯一基礎(chǔ)是理性的說服。

3、醫(yī)學(xué)人道主義——

基本理論

醫(yī)學(xué)人道主義就是在醫(yī)療中一種把病人和病人健康價(jià)值放在第一位的原則和觀點(diǎn)。其所體現(xiàn)的精神就是醫(yī)學(xué)的人文精神。

(醫(yī)學(xué)宗旨)

健康價(jià)值包括病人的生命、尊嚴(yán)、自主、權(quán)利等為主旨的價(jià)值觀念。

醫(yī)學(xué)人道主義的基本內(nèi)容包括同情、關(guān)心、照護(hù)病人，平等公正地對(duì)待病人。核心是對(duì)病人（尊嚴(yán)、人格、權(quán)利、利益和自主權(quán)）的尊重。

醫(yī)學(xué)的目的預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康；解除由疾病引起的疼痛和痛苦；照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者；

避免早死，追求安祥死。

——《醫(yī)學(xué)目的：確定新的優(yōu)先戰(zhàn)略》（美國(guó)哈斯廷中心）（一）、生命神圣與價(jià)值原則

1、尊重人的生命

2、尊重生命的價(jià)值和尊嚴(yán)

3、尊重和接受死亡

生命的神圣性以一定的、起碼的價(jià)值為前提，尊重生命指尊重有價(jià)值的人的生命。生命價(jià)值還體現(xiàn)在生命應(yīng)有的人格尊嚴(yán)和權(quán)利。死亡也可以讓個(gè)體生命價(jià)值在臨終得到升華。

生命價(jià)值=

臨床醫(yī)學(xué)對(duì)那些生命質(zhì)量很低、生存價(jià)值很低、社會(huì)為維持其生存所花代價(jià)太大的生命是不是可以不承擔(dān)普遍救治的義務(wù)？

●危重急救（北京朝陽醫(yī)院）●嚴(yán)重殘疾新生兒處置●安樂死（西安浦連升、9位尿毒癥病人、寧夏李燕）（二）、有利與不傷害原則

有利是正面義務(wù)，不傷害是反面義務(wù)。醫(yī)療傷害：一種職業(yè)傷害。

1、技術(shù)性傷害：在技術(shù)上一切可以避免卻發(fā)生的損害都是技術(shù)性傷害。但主要是責(zé)任心問題。

2、行為性傷害：往往超過技術(shù)性傷害。

3、經(jīng)濟(jì)性傷害。

古代名醫(yī)徐大椿《人參論》：“天下害人者，殺其身未必破其家，破其家未必殺其身，先破其家后殺其身者，人參也?！保ㄈ?、公正與公益原則

在分配醫(yī)療好處（壞處）時(shí)平等地對(duì)待每一個(gè)病人，尤其在醫(yī)療資源分配上，強(qiáng)調(diào)機(jī)會(huì)均等。

相同的人相同對(duì)待；不同的人不同對(duì)待。需要相同，相同對(duì)待；需要不同，不同對(duì)待。公正原則從不否認(rèn)人人均有的生命與健康的權(quán)利，但也不是說人人都應(yīng)平均地得到這種醫(yī)療保健和照顧。對(duì)不同需要的病人給予平均的醫(yī)療待遇不能說是一種公正。

某醫(yī)院住有兩位病人需要進(jìn)行肝移植：一位是Z，男，65歲，因多年飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重肝硬化；另一位是L，男，25歲，待業(yè)青年，在一次購(gòu)物時(shí)因抓歹徒而致肝臟破裂，生命危在旦夕?，F(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但Z能交出手術(shù)費(fèi)，而L不能。

問題：肝臟應(yīng)該移植給誰才是公正的？案例2

案例3：《心術(shù)》片段

一個(gè)小男孩快要失明了，醫(yī)生覺得很可惜，就想讓小男孩插隊(duì)搶在失明前給他手術(shù)治療，卻被一個(gè)同樣患此病的老大爺攔住，老大爺說“這里誰都快瞎了，憑什么我們等了這么久，還給他先看？”醫(yī)生只能痛心地看著男孩失明。從常人的角度來看，選擇先搶救孩子無可非議，而老大爺說的話也符合在醫(yī)療面前人人平等的原則。你覺得應(yīng)該怎樣做合理呢？

公益是更大范圍和意義上的公正。公益原則是宏觀生命價(jià)值原則的體現(xiàn)。

廣泛性——廣域責(zé)任長(zhǎng)遠(yuǎn)性——長(zhǎng)程責(zé)任

公正原則涉及臨床醫(yī)療的每個(gè)病人；公益原則涉及社會(huì)所有人的健康利益。在宏觀或微觀的衛(wèi)生資源分配中，公正和公益是第一位的。

有立法者和執(zhí)法者建議，中國(guó)現(xiàn)在感染艾滋病的約84萬，這是“少數(shù)”。要有效防止艾滋病蔓延，就應(yīng)該犧牲“少數(shù)”，保護(hù)“多數(shù)”(13億減84萬)，建立一個(gè)集中營(yíng)將84萬感染者關(guān)起來，這樣其余大多數(shù)的人就不會(huì)感染艾滋病病毒了。我們應(yīng)不應(yīng)該這樣做，理由是什么？案例4：疫情暴發(fā)等先救誰？——放棄救治列表

2008年5月，由美國(guó)著名大學(xué)、美國(guó)國(guó)土安全部、美國(guó)CDC、美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)署等共同編寫了疫情暴發(fā)等緊急群體傷害時(shí)選擇性救治的指導(dǎo)方針，既放棄治療名單，旨在當(dāng)流行病爆發(fā)或疫情蔓延時(shí)，醫(yī)生（醫(yī)院）可以以此作為依據(jù)，迅速統(tǒng)一想法和行動(dòng)，選擇放棄一些病人的救治工作，從而確保物質(zhì)供應(yīng)滿足需求。85歲以上老人；有嚴(yán)重外傷的病人（如車禍、槍擊傷）；60歲以上嚴(yán)重?zé)齻颊?；有?yán)重精神障礙的病人，如老年性癡呆；有嚴(yán)重的慢性疾病患者，如嚴(yán)重心、肺疾病、糖尿病等。（四）、尊重與自主原則

我們?yōu)槭裁匆鹬厝?？為什么說人是世界上最寶貴的？因?yàn)槿耸鞘澜缟衔ㄒ挥欣硇浴⒂懈星?、有建立和維持人際關(guān)系和社會(huì)關(guān)系能力、有目的、有價(jià)值、有信念的實(shí)體。——神圣性尊重人包括尊重人或人類生命的尊嚴(yán)，尊重他的自主性、自我決定權(quán)、貫徹知情同意、保護(hù)隱私、保密等內(nèi)容。

自主性是一個(gè)人按照自己的價(jià)值決定行動(dòng)的一種理性能力（獨(dú)立性、自力更生、自己做出決定）。自主性意味著一個(gè)人不受外部環(huán)境或自身心理、身體上局限的限制。

尊嚴(yán)是基于對(duì)人類生命的內(nèi)在價(jià)值的認(rèn)同。人具有主體性。人不能被無辜?xì)⑺?、被傷害、被凌辱、被歧視、被打罵、被利用、被當(dāng)作工具、被買賣、被制造等等。買賣器官、尸體、胚胎、配子，出租性器官、出租子宮等都損害了人的尊嚴(yán)（臨終，克隆人）。

兩個(gè)倫理理念和要求：

第一、應(yīng)把個(gè)人看作自主的行動(dòng)者，承認(rèn)個(gè)人自主性的要求（自愿，知情同意）；第二、缺少自主性的人理應(yīng)受到保護(hù)，保護(hù)缺少自主性的人的要求，減少風(fēng)險(xiǎn)和避免傷害。常見保健誤區(qū)誤區(qū)一：雞蛋內(nèi)含有大量膽固醇，中老年人不宜食用；誤區(qū)二：植物油主要含不飽和脂肪酸，不會(huì)加重動(dòng)脈硬化，多吃無妨；誤區(qū)三：爬山是中老年人最好的鍛煉；誤區(qū)四：“聞雞起舞”。健康小帖2參考章節(jié)第2章：生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)概論(2.2)第3章：生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論(3.2)第4章：生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則與應(yīng)用謝謝！

醫(yī)魂：博愛、尊重與責(zé)任！病人權(quán)利的倫理問題醫(yī)生每天都要面對(duì)病人，你知道病人的權(quán)利嗎？我們都會(huì)生病成為病人，你知道病人的權(quán)利嗎？病人在診療中是否應(yīng)該享有權(quán)利？病人在診療中享有哪些權(quán)利？如何處理病人權(quán)利之間的沖突？如何平衡病人權(quán)利與醫(yī)生權(quán)利間的沖突？病人有行使拒絕診療的權(quán)利嗎？

……

視頻：

拒絕簽字：孕婦死亡調(diào)查當(dāng)制度和生命發(fā)生沖突時(shí)，當(dāng)自主權(quán)與生命權(quán)沖突時(shí)，哪個(gè)更重要？一、病人權(quán)利的基本問題

1、病人權(quán)利的含義

病人的權(quán)利是指在醫(yī)療中病人享有法律上認(rèn)可和倫理學(xué)可辨護(hù)的要求和利益。即一個(gè)病人在醫(yī)療中的合理合法的要求和利益。①只要構(gòu)成權(quán)利，就應(yīng)該享受，且不容侵犯。②道德權(quán)利與法律權(quán)利的聯(lián)系

2、病人權(quán)利的沖突病人權(quán)利在臨床有時(shí)不能實(shí)現(xiàn)有兩大原因：一是由于醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員的工作目的與病人合理要求不能完全疊合。二是病人權(quán)利與其他方面存在沖突。

（1）病人某種權(quán)利與病人另一權(quán)利間沖突；（2）病人的權(quán)利與第三人權(quán)利間的沖突；（3）病人的權(quán)利與社會(huì)公眾權(quán)利間的沖突。（拒絕正常診療、自殺、性病、非典等）

3、病人權(quán)利沖突的解決

一般將病人權(quán)利沖突的各方按輕重緩急排隊(duì)，確定哪一權(quán)利更重要的先后次序。其標(biāo)準(zhǔn)：

（1）當(dāng)事人或決策人的價(jià)值觀念；

（宗教）

（2）權(quán)衡不同的處理可能帶來的積極或消極的后果，然后采取積極后果最大、消極后果最小的方針。(基本原則)二、病人權(quán)利內(nèi)容

1、病人的醫(yī)療權(quán)：

宏觀上屬公民的生命健康權(quán)；微觀上僅指一個(gè)病人進(jìn)入醫(yī)療關(guān)系后擁有的特定醫(yī)療權(quán)。

（1）病人有獲得其疾病所必需的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的權(quán)利。超出病情的要求不能成為病人的權(quán)利；（2）病人有獲得尊重人的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（3）病人有獲得公正的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（4）病人有獲得費(fèi)用節(jié)省的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（5）病人有拒絕治療的權(quán)利。2、病人自主權(quán)

病人自主權(quán)是指具有行為能力，并處于醫(yī)療關(guān)系中的病人，在醫(yī)患交流后，經(jīng)過深思熟慮，就有關(guān)自己疾病和健康問題作出合乎理性和自身價(jià)值觀的決定，并據(jù)此采取負(fù)責(zé)的行為。

（1）病人有行為能力；（2）病人必須處于醫(yī)療關(guān)系之中；（3）充分的醫(yī)患交流；（4）理性的判斷和負(fù)責(zé)的決定。3、病人知情同意權(quán)4、病人的隱私權(quán)與保密權(quán)三、知情同意

1、為什么要堅(jiān)持知情同意？

⑴促進(jìn)個(gè)人的自主；

⑵保護(hù)病人/受試者；⑶避免欺騙和強(qiáng)迫；⑷鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自律；⑸促進(jìn)做出合乎理性的決策。促進(jìn)個(gè)人的自主和保護(hù)病人/受試者是最為重要的。

案例1：陳佳妮，女，11歲，小學(xué)三年級(jí)學(xué)生。因自幼患右眼內(nèi)視去我省某三甲醫(yī)院眼科中心接受手術(shù)治療。經(jīng)術(shù)前檢查和簽署右眼手術(shù)知情同意書后，決定次日手術(shù)。在麻醉后，主刀醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人雙眼球內(nèi)等位，為雙眼共同性內(nèi)視。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)的報(bào)道，該類手術(shù)選擇左眼或右眼切口療效相同，醫(yī)生選擇了左眼作為手術(shù)切口。手術(shù)順利。病人出手術(shù)室后，其母見女兒左眼敷紗布認(rèn)定醫(yī)生開錯(cuò)刀了，肯定是醫(yī)療事故，要求醫(yī)院作出解釋。醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院兩級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)作出了不屬于醫(yī)療事故的結(jié)論。家屬不服，把醫(yī)院和醫(yī)生告到了法院。

2、知情同意的要素

知情同意是指在醫(yī)療中，醫(yī)務(wù)人員向病人提供有關(guān)診療方案及與此方案相關(guān)的足夠信息，由病人作出選擇和決定。(狹義—有行為能力病人本人)①同意的能力。（例外情況）②信息的揭示；（客觀、足夠、重要信息）③信息的理解；（解釋說明與告知同樣重要）④自由的同意；（排除強(qiáng)迫、欺騙、權(quán)威、暗示）

1994年2月26日國(guó)務(wù)院發(fā)布施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋，征得患者同意，并取得其家屬或者關(guān)系人同意及簽字。無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意及簽字。無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)后實(shí)施。

1999年5月1日起施行的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果；醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。

2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?；颊哂袡?quán)了解其疾病情況，有權(quán)了解診療的方法、內(nèi)容，有權(quán)獲得記錄其客觀疾病狀況及相關(guān)信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》2010.7.1實(shí)施第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。3、知情同意的意義和例外情況

知情同意的倫理法律意義在于：①是病人自主原則的集中體現(xiàn)；②有利于促進(jìn)協(xié)調(diào)的醫(yī)患關(guān)系；③減少和避免不必要的法律糾紛。（1）緊急情況下的急診急救；這是一種特定情況下的醫(yī)療特權(quán)（生命至上、緊急避險(xiǎn)）；（2）神態(tài)不清，智力不全；（3）可能喪失理智；（4）未成年者。

知情同意的主體與代理知情同意的主體：首要主體是患者本人。其他的為次屬主體，包括授權(quán)或法定代理人。（順序）代理人條件：本人有行為能力；與患者沒有利益的和情感上的沖突。親屬代理法定次序：

未成年人：⑴父母，⑵祖父母、外祖父母，⑶成年兄姐，⑷其他關(guān)系密切的親屬等。

成年人：⑴配偶⑵父母⑶成年子女⑷其他知情同意是一個(gè)過程，貫徹診療行為的始終；重要信息情況由主管醫(yī)生或主刀醫(yī)生告知。其他醫(yī)務(wù)人員告知有關(guān)信息或回答問題應(yīng)慎重，必須與之一致；重要診療情況或信息變化必須就此補(bǔ)充告知，并獲得患者的再次同意；特殊情況下的知情同意主體；（如墮胎、輔助生育、人體試驗(yàn)等）提示：簽字并不能免除因醫(yī)院過錯(cuò)而給患者造成損害的責(zé)任。

案例2：

韓某，女，26歲，舞蹈教練，新婚。2002年3月在深圳某醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)患乳腺癌中期，手術(shù)是最佳選擇。醫(yī)生向其丈夫告知了實(shí)情，并建議盡快手術(shù)，而向韓某說是良性腫塊。在醫(yī)生介紹的幾種手術(shù)方式中，其丈夫選擇了被認(rèn)為是五年生存率相對(duì)高的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)（乳腺切除、胸大肌切除、周圍淋巴結(jié)清掃），并在知情同意書上簽了字。術(shù)后韓某以醫(yī)院侵犯她的知情權(quán)給她的身體和精神上造成了極大的傷害，尤其是不能再?gòu)氖伦约簾釔鄣奈璧甘聵I(yè)而把醫(yī)院告上了法庭。

韓某的做法合適嗎？能勝訴嗎？為什么？

4、親屬同意的地位

(代理人同意)

在例外情況時(shí)的家屬同意是合理的。但對(duì)有自主決定能力的成年病人，親屬同意的形式存在問題。

●承認(rèn)病人本人同意的有效性、首位性；

●病人委托的有效性；

●醫(yī)院管理與醫(yī)務(wù)人員改變認(rèn)識(shí)；

●在病人入院時(shí)可適時(shí)討論此事；●給病人更大的自主空間和余地。

2002年10月，浙江省衛(wèi)生廳以“告知書”的形式，把患者的“知情選擇和授權(quán)”制度作為一項(xiàng)重要的臨床診療技術(shù)規(guī)范在全省醫(yī)院推行。在需要知情同意的重要診療項(xiàng)目實(shí)施前，由有民事能力的患者作出選擇：是由患者本人還是授權(quán)家屬（或其他法定代理人）作出是否同意該項(xiàng)診療的決定并簽字。這是一種充分尊重患者知情和自主選擇權(quán)的制度，值得推廣和完善。

（上海國(guó)際婦幼醫(yī)院）5.知情不同意與拒絕治療與知情同意權(quán)利、邏輯的一致性；拒絕醫(yī)生的某一（建議）治療；拒絕某個(gè)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療；拒絕延續(xù)生命的某些治療——放棄救治；有充分理由的拒絕治療；引導(dǎo)病人，不濫用拒絕治療的權(quán)利；6、告知實(shí)情

案例3：能告訴病人實(shí)情嗎？（澤田）病人王某，男，65歲，剛被確診為轉(zhuǎn)移性胰癌，醫(yī)生會(huì)診后認(rèn)為目前沒有有效的治療方法，病人的生存期估計(jì)還有6個(gè)月左右。王某剛從國(guó)企退休，一生忙忙碌碌。最近他制定了與妻子作歐美20日旅游度假計(jì)劃。病人要求醫(yī)生告訴有關(guān)他的疾病情況，醫(yī)生感到十分為難。是如實(shí)告訴還是隱瞞他得了癌癥的事實(shí)？該不該將真情隱瞞到他與妻子度假之后？（1）告知實(shí)情的醫(yī)生決策（調(diào)查資料）

告知實(shí)情的特定對(duì)象（法定/非法定義務(wù)）善意欺瞞行為—困難與缺陷病人自主與家屬意見告知實(shí)情的藝術(shù)

北京腫瘤醫(yī)院的實(shí)踐（武漢）——醫(yī)生、護(hù)士、家屬、病人的壓力

（2）告知實(shí)情的基本原則

①讓病人提前擔(dān)心；②選擇告知最佳時(shí)機(jī)和環(huán)境；③支持病人渡過消極階段。④根據(jù)病人不同疾病情況以及社會(huì)心理因素，循序漸進(jìn)。

四、患者的隱私與隱私權(quán)

隱私是指一個(gè)人不容許他人隨意侵入的領(lǐng)域，是個(gè)人信息的控制部分。

患者的隱私權(quán)是指在醫(yī)療活動(dòng)中患者擁有保護(hù)自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來侵犯的權(quán)利（即包括病人的絕對(duì)隱私和與醫(yī)療相關(guān)的個(gè)人信息）。侵犯患者隱私權(quán)的情形（個(gè)人行為與醫(yī)院管理）1、超出知情范圍刺探患者的隱私；2、故意泄露、公開傳播或直接侵?jǐn)_患者隱私；3、醫(yī)務(wù)人員非診療職責(zé)需要而探悉患者隱私；4、直接侵入患者身體侵犯隱私；5、未經(jīng)患者同意公開其病歷資料；（壓力、社會(huì)評(píng)價(jià)）6、擅自允許學(xué)生觀摩患者的治療過程。（權(quán)利/義務(wù)）

……

2004年12月某天，女青年李雯到青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過程中，李雯全身麻醉無知覺。醫(yī)院安排八、九名醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生觀察手術(shù)。知情后李雯以醫(yī)院侵犯自己隱私權(quán)將醫(yī)院告上法庭，要求賠償精神損失。醫(yī)院認(rèn)為自己是教學(xué)醫(yī)院，病人有支持教學(xué)醫(yī)院培養(yǎng)新醫(yī)生的義務(wù)，并在醫(yī)院大廳的病人須知中有告知，醫(yī)院的做法沒什么不妥。

你認(rèn)為呢？案例4（視頻）病人隱私權(quán)的限制患者隱私權(quán)在下列情況下可作必要的讓渡和放棄：1、公共利益；（傳染病、公共安全）2、與本人有密切聯(lián)系的第三者利益的限制。如不適宜結(jié)婚的疾病，不能以隱私為借口。3、來自醫(yī)務(wù)人員知情權(quán)的限制；（病史）4、特定情況下患者隱私權(quán)的限制。如拒絕治療決定的保密。發(fā)展醫(yī)學(xué)與保護(hù)隱私

將病歷資料作為醫(yī)學(xué)范例進(jìn)行研究討論時(shí)，首先是應(yīng)當(dāng)隱去患者個(gè)人特征的身份標(biāo)識(shí)，使外人在閱讀無法判斷當(dāng)事人的身份，然后再征求患者的意見。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生在未征求患者同意的情況下，不得擅自組織安排見習(xí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生觀摩。

五、醫(yī)療保密

——隱私的保護(hù)

醫(yī)療保密通常指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病等信息的信托行為。

早在2000多年前，希波克拉底在其所著的醫(yī)德文獻(xiàn)《誓言》中就規(guī)定了：“凡我所見所聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密?！笔澜玑t(yī)學(xué)會(huì)1949年采納的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法》要求：“凡是信托于我的秘密，我均予尊重?！?/p>

1984年制定的《美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)倫理手冊(cè)》中強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)生必須對(duì)他知道的有關(guān)病人的一切保守秘密，沒有病人的允諾不得泄露，除非法律需要，或?qū)λ嗽斐傻膫Τ隽怂麑?duì)病人承擔(dān)的義務(wù)?！?/p>

在法國(guó)，其刑法第378條明確規(guī)定：“內(nèi)外科醫(yī)師、衛(wèi)生官員、藥師、助產(chǎn)女士及醫(yī)生助手等，以職務(wù)關(guān)系得悉病家秘密時(shí)，除特別情形法官使之宣布外，如有無故宣泄者，應(yīng)處一個(gè)月至六個(gè)月監(jiān)禁，及一百至六百法郎之罰金?！?/p>

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》——

醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)是：①遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；②樹立敬業(yè)精神、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)、盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；③關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；④努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平；⑤宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育?！肚謾?quán)責(zé)任法》

——醫(yī)療損害責(zé)任2010.7.1

第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

（新聞、報(bào)刊、學(xué)術(shù)論文等——生理的安全與自主、情感的安全與其他無形權(quán)益（隱私和名譽(yù)）、經(jīng)濟(jì)安全與機(jī)會(huì)）

醫(yī)療保密的內(nèi)容

①病人不愿向外透露的診療信息，尤其是某些特殊疾?。ㄐ圆　D科病、精神?。?；②病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如ED、兩性畸形病人；③病人不愿向外泄露的病史，如性病接觸史；④病人不愿外界知道的與治療無關(guān)的一切個(gè)人隱私。

不同性質(zhì)的保密：為病人保密/對(duì)病人保密。

為病人保密：一是病人純個(gè)人隱私。醫(yī)務(wù)人員有絕對(duì)的義務(wù)，不論有無委托，都應(yīng)嚴(yán)格保密，甚至是一對(duì)一的。二是病人有關(guān)疾病的信息的保密。并不是絕對(duì)、壓倒一切的，要考慮保密的范圍。

保密的范圍和限制

（1）給病人自身生命健康帶來危險(xiǎn)時(shí)；（2）給他人的生命健康帶來危險(xiǎn)時(shí)；（3）給社會(huì)帶來危害時(shí)。他人、社會(huì)公共安全責(zé)任和公眾健康利益是為病人保密與否的最高判定標(biāo)準(zhǔn)。（4）法律需要、醫(yī)療和教學(xué)以及醫(yī)學(xué)研究需要時(shí)。

臨床對(duì)策

（1）主動(dòng)幫助病人了解醫(yī)療保密的范圍；（2）開誠(chéng)布公、實(shí)事求是進(jìn)行解釋說明；（3）不隨意、不加分析地向病人作出保密的承諾。其他——病人知情權(quán)與保密；艾滋病病人的保密；遺傳與基因檢測(cè)的保密問題；閱讀和參考章節(jié)1、第7章：病人的權(quán)利2、第8章：知情同意—自主與親屬同意3、第9章：醫(yī)療保密與講真話鍛煉三要素頻度：每周至少三次；（上次鍛煉的效果以每天1/3的速度流失。）時(shí)間：平均每天半小時(shí)以上；強(qiáng)度：