手術(shù)委托簽字協(xié)議書

手術(shù)委托簽字協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托人）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方擬進行[手術(shù)名稱]手術(shù)，并希望委托乙方提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，乙方同意接受甲方的委托。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方委托乙方進行手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)基本信息1.手術(shù)名稱：[手術(shù)具體名稱]2.手術(shù)目的：[詳細闡述手術(shù)旨在解決的健康問題]3.手術(shù)預(yù)計時間：[計劃進行手術(shù)的具體日期和時間段]4.手術(shù)預(yù)計時長：[預(yù)估手術(shù)所需的大致時間]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療信息，包括手術(shù)方案、風險評估、醫(yī)生資質(zhì)等。有權(quán)對手術(shù)過程及術(shù)后護理提出合理的意見和建議。在乙方存在違反本協(xié)議約定或醫(yī)療過錯的情況下，有權(quán)要求乙方承擔相應(yīng)責任。2.義務(wù)如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查，配合乙方做好手術(shù)前的準備工作。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費用。簽署手術(shù)同意書等相關(guān)醫(yī)療文件，表明對手術(shù)風險等的充分理解和接受。在術(shù)后按照乙方的指導(dǎo)進行護理和康復(fù)，如有不適及時告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況制定合理的手術(shù)方案。按照本協(xié)議約定收取手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費用。在法律和醫(yī)療規(guī)范允許的范圍內(nèi)，根據(jù)實際情況對手術(shù)方案進行調(diào)整，但應(yīng)及時告知甲方。2.義務(wù)為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，確保手術(shù)由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生實施。向甲方詳細說明手術(shù)的必要性、風險、替代治療方案等信息，保障甲方的知情權(quán)。制定完善的手術(shù)方案，并在手術(shù)前再次與甲方確認。做好手術(shù)前的各項準備工作，確保手術(shù)的順利進行。術(shù)后對甲方進行必要的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，及時處理術(shù)后出現(xiàn)的問題。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)信息，保護甲方的隱私。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)總費用：人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、手術(shù)耗材費、護理費、住院費（如有）等與本次手術(shù)直接相關(guān)的所有費用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查費、特殊治療費、藥品費等額外費用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。剩余手術(shù)費用人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]），甲方應(yīng)在手術(shù)前[X]個工作日支付給乙方。3.費用調(diào)整若因甲方病情變化需要增加手術(shù)項目或使用特殊耗材等導(dǎo)致手術(shù)費用增加，乙方應(yīng)提前告知甲方，經(jīng)甲方確認后，甲方應(yīng)按照調(diào)整后的費用支付。若因乙方原因?qū)е率中g(shù)費用增加，增加部分由乙方自行承擔。四、手術(shù)風險及告知1.乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方充分說明手術(shù)可能存在的風險，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、器官損傷、術(shù)后并發(fā)癥等，并提供詳細的風險告知書，由甲方簽字確認。2.盡管乙方已盡告知義務(wù)，但手術(shù)仍可能因各種不可預(yù)見的原因出現(xiàn)風險和并發(fā)癥，甲方對此表示理解和接受。若發(fā)生風險和并發(fā)癥，乙方應(yīng)積極采取相應(yīng)的醫(yī)療措施進行救治。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。2.若甲方未如實告知自身健康狀況等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。乙方有權(quán)根據(jù)實際情況要求甲方支付因此增加的醫(yī)療費用及其他損失。3.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)不符合要求、手術(shù)過程中存在過錯等，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的醫(yī)療責任，包括但不限于退還甲方已支付的手術(shù)費用、賠償甲方因此遭受的直接損失和間接損失（如醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等，具體賠償范圍和標準按照相關(guān)法律法規(guī)確定）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行告知義務(wù)，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受手術(shù)，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)責任，甲方有權(quán)要求乙方采取補救措施或要求乙方按照上述規(guī)定承擔賠償責任。3.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔賠償責任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。