手術(shù)前和醫(yī)院協(xié)議書(shū)

手術(shù)前和醫(yī)院協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方擬在乙方處進(jìn)行手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)相關(guān)信息（一）手術(shù)名稱______________________（二）手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)于____年__月__日進(jìn)行手術(shù)，具體時(shí)間以醫(yī)院手術(shù)安排為準(zhǔn)。（三）手術(shù)科室______________________（四）手術(shù)醫(yī)生主刀醫(yī)生：__________________助手醫(yī)生：__________________二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方將為甲方提供手術(shù)所需的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于手術(shù)前的檢查、診斷、手術(shù)操作以及手術(shù)后的護(hù)理等一系列醫(yī)療行為。具體如下：（一）手術(shù)前檢查1.乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范為甲方進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、凝血功能檢查、心電圖、胸部X光、腹部超聲、?？茩z查等，以確定甲方的身體狀況是否適合進(jìn)行手術(shù)。2.檢查報(bào)告應(yīng)在合理時(shí)間內(nèi)出具，確保甲方及家屬能夠及時(shí)了解檢查結(jié)果。（二）手術(shù)操作1.乙方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，確保手術(shù)操作的安全性和專業(yè)性。2.手術(shù)過(guò)程中，乙方應(yīng)采取必要的醫(yī)療措施，盡最大努力保障甲方的生命安全和身體健康，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療規(guī)范。（三）手術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后乙方應(yīng)為甲方提供必要的護(hù)理服務(wù)，包括傷口護(hù)理、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等，以促進(jìn)甲方的術(shù)后恢復(fù)。2.根據(jù)甲方的身體狀況，合理安排護(hù)理級(jí)別和護(hù)理時(shí)間，確保護(hù)理質(zhì)量。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見(jiàn)和建議。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如自身權(quán)益受到侵害，有權(quán)依法維護(hù)自己的合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括但不限于按時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查、遵守飲食和作息規(guī)定等。積極配合乙方的醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)生的安排。按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并對(duì)甲方的陳述進(jìn)行核實(shí)。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的手術(shù)方案和醫(yī)療計(jì)劃。按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范收取醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)向甲方充分說(shuō)明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況，確保甲方在充分知情的前提下做出手術(shù)決定。嚴(yán)格遵守醫(yī)療職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)規(guī)范，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。妥善保管甲方的病歷資料和醫(yī)療信息，不得泄露甲方的隱私。如因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身?yè)p害，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)計(jì)本次手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。此費(fèi)用為預(yù)估金額，實(shí)際費(fèi)用以結(jié)算時(shí)為準(zhǔn)。（二）支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后，按照乙方的要求支付手術(shù)預(yù)付款人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。預(yù)付款用于支付手術(shù)相關(guān)的部分費(fèi)用及預(yù)留床位等。剩余費(fèi)用在手術(shù)完成后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。甲方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付：甲方應(yīng)在結(jié)算時(shí)直接向乙方支付現(xiàn)金。2.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________銀行賬號(hào)：__________________戶名：__________________（三）費(fèi)用調(diào)整如因病情變化需要增加手術(shù)項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并說(shuō)明費(fèi)用增加的原因和金額。甲方在確認(rèn)后，應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用支付。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知（一）乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：1.麻醉風(fēng)險(xiǎn)：如麻醉藥物過(guò)敏、呼吸抑制、心腦血管意外等。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：如出血、感染、損傷周?chē)M織器官、手術(shù)失敗等。3.術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：如傷口愈合不良、肺部感染、深靜脈血栓形成、器官功能障礙等。4.其他風(fēng)險(xiǎn)：如藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療意外等。（二）乙方應(yīng)在手術(shù)前與甲方簽署手術(shù)知情同意書(shū)，詳細(xì)記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知情況以及甲方對(duì)手術(shù)的意見(jiàn)和選擇。手術(shù)知情同意書(shū)作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若甲方未如實(shí)告知乙方與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，影響醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括手術(shù)前檢查不全面、手術(shù)操作失誤、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。2.若乙方泄露甲方的隱私信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方未按照約定的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，每逾期一日，應(yīng)按照醫(yī)療費(fèi)用總額的____%向甲方支付違約金。因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)延誤的除外。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款（一）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次手術(shù)完成及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)結(jié)束。（二）本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（三）本協(xié)議未盡事宜，可由雙方