治安行政調(diào)解協(xié)議書(shū)

治安行政調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________民族：__________________職業(yè)：__________________住址：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________民族：__________________職業(yè)：__________________住址：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲乙雙方之間發(fā)生了[具體糾紛事由]，經(jīng)雙方自愿申請(qǐng)，公安機(jī)關(guān)依法主持調(diào)解，雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛事實(shí)及經(jīng)過(guò)[詳細(xì)描述糾紛發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過(guò)及造成的后果等情況。例如：[具體日期]，在[具體地點(diǎn)]，甲方因[具體原因]與乙方發(fā)生口角，進(jìn)而引發(fā)肢體沖突，導(dǎo)致乙方身體[具體受傷部位]受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為[具體傷情]。]二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述本次糾紛涉及的標(biāo)的物為[具體事項(xiàng)，如乙方的人身?yè)p害賠償相關(guān)事宜，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等]。甲方對(duì)乙方造成的傷害行為給乙方的身體健康帶來(lái)了損害，影響了乙方的正常生活和工作。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方主張的賠償項(xiàng)目及依據(jù)。對(duì)乙方提供的相關(guān)證據(jù)材料進(jìn)行質(zhì)證。2.義務(wù)承認(rèn)對(duì)乙方造成了傷害行為，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。按照本協(xié)議約定向乙方支付賠償款項(xiàng)。配合乙方提供辦理賠償事宜所需的相關(guān)材料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方賠償因本次糾紛所遭受的全部損失。依據(jù)本協(xié)議約定獲取相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。2.義務(wù)如實(shí)陳述糾紛發(fā)生的事實(shí)及自身?yè)p失情況。提供與損失相關(guān)的真實(shí)、有效的證據(jù)材料。接受甲方支付的賠償款項(xiàng)后，不再就本次糾紛向甲方主張其他權(quán)利（但有新的證據(jù)證明存在未計(jì)算在本協(xié)議賠償范圍內(nèi)的損失除外）。四、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下賠償款項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)：共計(jì)人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供醫(yī)院出具的正式醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及相關(guān)病歷、診斷證明等資料作為憑證。（具體醫(yī)療費(fèi)明細(xì)：[詳細(xì)列出各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用及金額，如掛號(hào)費(fèi)[X]元、檢查費(fèi)[X]元、藥費(fèi)[X]元等]）2.誤工費(fèi)：根據(jù)乙方的誤工時(shí)間和收入狀況確定，共計(jì)人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供所在單位出具的誤工證明（包括誤工時(shí)間、月工資收入等信息），若乙方無(wú)固定收入，則按照[當(dāng)?shù)赝袠I(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)或相近行業(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)]計(jì)算誤工費(fèi)。（誤工時(shí)間自[受傷日期]起至[醫(yī)生建議的誤工截止日期]止，共計(jì)[X]天。若有醫(yī)院出具的延長(zhǎng)誤工時(shí)間證明，誤工時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。）3.護(hù)理費(fèi)：考慮到乙方受傷后的護(hù)理需求，甲方同意支付護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理期限根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生建議確定為[X]天，護(hù)理人員原則上為一人。若乙方因傷情嚴(yán)重需要多人護(hù)理或聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理，需提供相關(guān)證明材料，經(jīng)雙方協(xié)商后確定護(hù)理費(fèi)金額。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方的傷情，甲方賠償乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定，乙方應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)囑或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充建議。5.交通費(fèi)：乙方因就醫(yī)及處理本次糾紛產(chǎn)生的交通費(fèi)用，甲方同意賠償人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供與就醫(yī)時(shí)間、地點(diǎn)相符的交通票據(jù)（如公交車(chē)票、出租車(chē)發(fā)票等）作為憑證。6.精神損害撫慰金：考慮到本次糾紛給乙方身體和精神上造成的傷害，甲方同意支付乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。以上各項(xiàng)賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣[X]元。五、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________2.若甲方未能按照上述約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行支付賠償款項(xiàng)的義務(wù)，乙方有權(quán)通過(guò)法律途徑追究甲方的違約責(zé)任，要求甲方支付剩余賠償款項(xiàng)、違約金以及因主張權(quán)利產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定，在接受甲方支付的賠償款項(xiàng)后，又就本次糾紛向甲方主張其他權(quán)利，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失（包括但不限于甲方為處理糾紛所支付的費(fèi)用、因乙方主張權(quán)利導(dǎo)致甲方遭受的經(jīng)濟(jì)損失等）。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)留存一份。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次糾紛的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終止，但本協(xié)議中關(guān)于違約責(zé)任、爭(zhēng)議解決等條款的約定仍然有效。甲方（簽字或蓋章）：________________