特殊藥品用藥協(xié)議書

特殊藥品用藥協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名）：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方需要使用特殊藥品進(jìn)行治療，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方使用特殊藥品事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、特殊藥品的具體描述1.藥品名稱：[具體藥品名稱]2.規(guī)格：[詳細(xì)規(guī)格，如劑型、劑量等]3.生產(chǎn)廠家：[生產(chǎn)廠家名稱]4.用途：用于治療乙方所患的[具體疾病名稱]，該疾病的診斷依據(jù)為[詳細(xì)診斷依據(jù)，如病歷、檢查報(bào)告等]。5.藥理作用：[簡(jiǎn)述藥品的藥理作用機(jī)制]6.不良反應(yīng)：[說明已知的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施]二、甲方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及醫(yī)療需要，決定是否使用特殊藥品以及使用的劑量、療程等。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定配合治療，包括按時(shí)服藥、定期復(fù)診等。有權(quán)對(duì)乙方使用特殊藥品后的治療效果進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供特殊藥品的使用服務(wù)。向乙方詳細(xì)說明特殊藥品的使用方法、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等信息，確保乙方充分了解并同意使用。為乙方建立專門的病歷檔案，記錄乙方使用特殊藥品的過程及治療效果，妥善保管相關(guān)資料。按照規(guī)定對(duì)特殊藥品進(jìn)行采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配和發(fā)放，確保藥品質(zhì)量安全。對(duì)乙方使用特殊藥品過程中出現(xiàn)的醫(yī)療問題及時(shí)進(jìn)行處理，如發(fā)生不良反應(yīng)或其他緊急情況，應(yīng)積極采取救治措施。三、乙方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解特殊藥品的使用方法、注意事項(xiàng)、價(jià)格等信息。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在使用特殊藥品過程中，如出現(xiàn)不適或疑問，有權(quán)向甲方咨詢。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確判斷是否適合使用特殊藥品。按照甲方的要求配合治療，按時(shí)服藥，不得自行增減劑量或停藥。按照約定的時(shí)間和方式支付特殊藥品的費(fèi)用。妥善保管特殊藥品，按照規(guī)定的方法儲(chǔ)存和使用，不得轉(zhuǎn)讓、出售或自行處置特殊藥品。定期到甲方處復(fù)診，向甲方反饋使用特殊藥品后的治療效果及身體狀況。四、藥品費(fèi)用及支付方式1.藥品費(fèi)用：特殊藥品的費(fèi)用為[具體金額]元，該費(fèi)用包含藥品本身的價(jià)格、配送費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用等。2.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，通過以下方式向甲方支付藥品費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]現(xiàn)金支付：乙方可在甲方指定的地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付。3.費(fèi)用調(diào)整：如特殊藥品的價(jià)格因政策調(diào)整、市場(chǎng)波動(dòng)等原因發(fā)生變化，甲方應(yīng)提前[具體通知期限]通知乙方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，按照新的價(jià)格執(zhí)行。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供特殊藥品的使用服務(wù)，或因甲方原因?qū)е滤幤焚|(zhì)量問題，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如甲方未及時(shí)告知乙方特殊藥品的相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下使用藥品，產(chǎn)生不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定配合治療，自行增減劑量、停藥或不按時(shí)復(fù)診，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。如乙方未按照約定支付藥品費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體逾期違約金比例]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[具體逾期期限]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供特殊藥品服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的藥品費(fèi)用及逾期違約金。若乙方轉(zhuǎn)讓、出售或自行處置特殊藥品，甲方有權(quán)追回藥品，并要求乙方按照藥品價(jià)值的[具體賠償倍數(shù)]向甲方支付賠償金。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并追究乙方的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成特殊藥品的治療療程或雙方協(xié)商一致解除協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________