妊娠期甲狀腺疾病指南解讀

妊娠期甲狀腺疾病指南解讀主講人：xxx2025.5目錄CONTENTS0102030405妊娠期甲狀腺功能變化及篩查妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌產(chǎn)后甲狀腺疾病01妊娠期甲狀腺功能變化及篩查01妊娠期雌激素刺激肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加，使血清總甲狀腺素（TT4）濃度升高，但游離甲狀腺素（FT4）變化不大，仍能較好地反映甲狀腺功能狀態(tài)。妊娠早期胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素（hCG）增加，具有類似促甲狀腺激素（TSH）的作用，使血清TSH水平降低，通常在妊娠8～14周達(dá)到最低點。激素水平變化02妊娠期腎臟碘排泄增加，孕婦對碘的需求量顯著上升。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦孕產(chǎn)期婦女碘攝入量為每天250μg，我國營養(yǎng)學(xué)會推薦為每天230μg。孕婦碘攝入不足可能導(dǎo)致甲狀腺腫大，影響胎兒甲狀腺發(fā)育，增加胎兒先天性甲狀腺功能減退癥的風(fēng)險。碘代謝變化妊娠期甲狀腺功能變化妊娠期甲狀腺疾病如未經(jīng)及時診斷和治療，可能增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、死胎等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，還可能對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育產(chǎn)生不良影響。篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，及時進(jìn)行干預(yù)，保障母嬰健康。010203篩查重要性篩查指標(biāo)與時機(jī)篩查結(jié)果解讀篩查指標(biāo)包括血清TSH、FT4、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。建議所有婦女在妊娠早期（最好在妊娠8周以前）進(jìn)行甲狀腺疾病篩查，有條件的地區(qū)可在孕前進(jìn)行篩查。對于高危人群，如既往有甲狀腺疾病史、甲狀腺手術(shù)史或家族史、甲狀腺腫大、甲狀腺自身抗體陽性、1型糖尿病或其他自身免疫病、流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、不孕史等，應(yīng)更加重視篩查。血清TSH水平升高，F(xiàn)T4水平降低，可診斷為臨床甲狀腺功能減退癥（甲減）。血清TSH水平升高，F(xiàn)T4水平正常，可診斷為亞臨床甲減。血清TSH水平降低，F(xiàn)T4水平升高，提示甲狀腺毒癥，需進(jìn)一步排除妊娠甲亢綜合征（SGH）或Graves病等病因。妊娠期甲狀腺疾病篩查02妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH＞妊娠期特異性參考范圍上限，血清FT4＜妊娠期特異性參考范圍下限。危害：增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險，損害子代神經(jīng)智力發(fā)育。診斷標(biāo)準(zhǔn)與危害治療目標(biāo)：將血清TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2，如無法獲得妊娠期特異性參考范圍，則可控制血清TSH在2.5mU/L以下。藥物選擇：首選左甲狀腺素（L-T4）治療，不使用三碘甲狀腺原氨酸（T3）或干甲狀腺片。治療目標(biāo)與藥物選擇已患臨床甲減的婦女計劃妊娠，需先調(diào)整L-T4劑量，將血清TSH控制在正常參考范圍下限～2.5mU/L后再懷孕。臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后，L-T4替代劑量需要增加20%～30%，根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時調(diào)整劑量。妊娠前半期每2～4周檢測1次甲狀腺功能，血清TSH穩(wěn)定后可以每4～6周檢測1次。治療監(jiān)測與調(diào)整臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與危害診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH＞妊娠期特異性參考范圍上限，血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)。危害：增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒等，還可能對后代神經(jīng)智力發(fā)育產(chǎn)生不良影響。治療方案根據(jù)TSH水平和TPOAb是否陽性選擇不同治療方案：TSH＞妊娠期特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），無論TPOAb是否陽性，均推薦L-T4治療。TSH＞2.5mU/L且低于妊娠期特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陽性，考慮L-T4治療。TSH＞2.5mU/L且低于妊娠期特異性參考范圍上限（或4.0mU/L）、TPOAb陰性，不考慮L-T4治療。TSH＜2.5mU/L且高于妊娠期特異性參考范圍下限（或0.1mU/L），不推薦L-T4治療。TPOAb陽性，需監(jiān)測TSH；TPOAb陰性，無需監(jiān)測。治療監(jiān)測與調(diào)整治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與妊娠期臨床甲減相同?？筛鶕?jù)TSH升高程度，給予不同劑量的L-T4起始治療。妊娠期診斷的亞臨床甲減，產(chǎn)后可以考慮停用L-T4，并在產(chǎn)后6周評估血清TSH水平。010203亞臨床甲狀腺功能減退癥03妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥01診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠早期血清TSH＜0.1mIU/L，F(xiàn)T4＞妊娠特異參考值上限，排除Graves病甲亢后，可診斷為妊娠甲亢綜合征（SGH）。特點：與胎盤分泌過量的人絨毛膜促性腺激素（hCG）有關(guān)，通常呈一過性，多在妊娠14～18周自行緩解。”02治療原則：以對癥治療為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，一般不主張使用抗甲狀腺藥物（ATDs）。監(jiān)測：每1～2周復(fù)查甲狀腺功能，直至甲狀腺功能指標(biāo)恢復(fù)正常?！敝委熢瓌t與監(jiān)測診斷標(biāo)準(zhǔn)與特點妊娠甲亢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)與危害治療藥物與選擇妊娠早期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶（PTU），甲巰咪唑（MMI）為二線選擇。妊娠中晚期可優(yōu)先選擇MMI。治療目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或MMI，使血清FT4接近或者輕度高于參考范圍上限。治療監(jiān)測與調(diào)整診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH＜0.1mIU/L，F(xiàn)T4＞妊娠特異參考值上限，伴有甲狀腺自身抗體陽性（如促甲狀腺激素受體抗體TRAb陽性）。危害：控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長受限、死產(chǎn)、甲狀腺危象及充血性心力衰竭相關(guān)；可能導(dǎo)致兒童智力降低以及大腦皮層灰質(zhì)體積減少、后代遠(yuǎn)期患癲癇和神經(jīng)行為異常的疾病風(fēng)險增加。應(yīng)用ATDs治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2～6周監(jiān)測一次。達(dá)到目標(biāo)值后，可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔。妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢，如確實需要，甲狀腺切除術(shù)的最佳時機(jī)是妊娠中期的后半期。Graves病甲亢04妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌對妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細(xì)詢問病史、完善體格檢查、測定血清TSH和做頸部超聲。如果甲狀腺結(jié)節(jié)良性可能性大，細(xì)針穿刺抽吸（FNA）可以推遲至產(chǎn)后進(jìn)行。如果甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查為良性，妊娠期不需要特殊的監(jiān)測。診斷與評估妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，若無明顯癥狀且超聲檢查提示良性可能性大，可密切隨訪，每3個月復(fù)查甲狀腺超聲。若結(jié)節(jié)在妊娠期出現(xiàn)快速增長、體積增加50%或直徑增加20%，或出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，應(yīng)考慮手術(shù)治療，手術(shù)時機(jī)宜選擇在妊娠中期。處理原則甲狀腺結(jié)節(jié)處理原則如果DTC在妊娠24～26周前持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療。手術(shù)時機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在妊娠中期的后期，此時手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險減小。DTC患者妊娠后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期檢測血清TSH，每2～4周1次，直至妊娠20周。TSH穩(wěn)定后可每4～6周檢測1次。診斷與評估妊娠早期發(fā)現(xiàn)的乳頭狀甲狀腺癌應(yīng)該進(jìn)行超聲監(jiān)測，每3個月復(fù)查甲狀腺超聲，監(jiān)測腫瘤的增長速度。對于暫不手術(shù)的分化型甲狀腺癌（DTC），給予L-T4治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在0.3～2.0mU/L。STEP02STEP01甲狀腺癌05產(chǎn)后甲狀腺疾病甲狀腺毒癥期不給予抗甲狀腺藥物（ATDs）治療，β受體阻斷劑（如普萘洛爾）可以減輕癥狀，但應(yīng)盡量使用最小劑量，療程盡量縮短。甲狀腺毒癥期之后，每1～2個月復(fù)查一次血清TSH，及時發(fā)現(xiàn)甲減期。甲減期給予L-T4治療，每4～8周復(fù)查一次血清TSH。治療原則與監(jiān)測產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）通常在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，整個病程持續(xù)6～12個月，典型病例臨床經(jīng)歷甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。妊娠早期TPOAb陽性婦女，30%～50%發(fā)生PPT。診斷標(biāo)準(zhǔn)與特點產(chǎn)后甲狀腺炎亞臨床甲減的產(chǎn)后調(diào)整臨床甲減的產(chǎn)后調(diào)整甲狀腺癌術(shù)后的產(chǎn)后調(diào)整分化型甲狀腺癌患者產(chǎn)后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期檢測血清TSH，每2