臨床吉蘭巴雷綜合征患者護理查房

神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)護理查房——吉蘭巴雷綜合征(Miller

Fiaher)匯報人：

研究方向：導(dǎo)

師

：副導(dǎo)師：查房

日期：1目

錄一

、疾病概述二

、病情匯報三、床旁查體四

、問題討論一

、疾病概述吉蘭-巴雷綜合征

Miller-Fisher

分吉

蘭

-巴

雷

綜

合

征(Guillain-Barre

syndrome,GBS)

是一類由免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病，多由于機體免疫反應(yīng)引起，常出現(xiàn)肌肉力量下降，感覺靈敏

度降低，手指和腳趾出現(xiàn)戴手套

和穿襪子樣的感覺。確診依據(jù)：腦脊液檢查出現(xiàn)蛋白含量增高，但白細胞數(shù)正?；蜉p

度增加。

(蛋白-細胞分離現(xiàn)象：起病2周后)型出如酸手套樣的感覺脫髓鞘建康醫(yī)典正常暗額肌肉力量減弱、對疼痛敏感度低急性期治療

藥物治療

血漿置換米

勒

費

雪

癥

候

群(Miller

Fishersyndrome)

是吉蘭巴雷的一種亞型，是感染后引起的多發(fā)性腦干運動神經(jīng)、

四肢神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的

脫髓鞘性疾病，患者大多于發(fā)病前

一

周會出現(xiàn)前驅(qū)的感染癥狀，且以

上呼吸道感染為主。額竇一

中鼻甲

中鼻道下鼻

甲鼻前庭一下鼻

道前庭裝一喉

室聲裝上鼻甲蝶竇上

鼻道咽鼓管圓杭咽鼓管咽口

軟腭會厭吉蘭-巴雷綜合征

Miller-Fisher分型吉蘭巴雷綜合征

Miller-Fisher

分型治療措施通過靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、激素治療可以得到有效治療血液流入血漿置換治療

血液回輸置換液輕鏈(血漿)聚

重鏈廢棄血漿免疫球蛋白(Immunoglobulin,簡稱Ig)是指具有

抗體活性或化學(xué)結(jié)

構(gòu)與抗體相似，

能

與相應(yīng)的抗原發(fā)生

特異性結(jié)合反應(yīng)的

球蛋白，是體液免

疫的主要物質(zhì)。甲強龍”sOLU-MEDROL注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg圖均源自百度二硫鍵二

、病情匯報2022年6月10日入綜合ICUB

區(qū)

，

因經(jīng)

濟原因于13號專入神內(nèi)三住院第6天，轉(zhuǎn)入神內(nèi)三第3天職業(yè)：駕駛員出生地：現(xiàn)住址：病史陳述者：本人姓名：張某某

科室：神經(jīng)內(nèi)科X病區(qū)

住院號：018xxxxx性別

：

男年齡

：

48歲民族：

漢族婚姻

：

已婚PART1

一

般

資

料8口現(xiàn)病史

(ICUB區(qū)

)10+天前因受涼后感咽痛，陣發(fā)性咳嗽，未治療，5+天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴

行走不穩(wěn)，后感四肢無力，雙下肢拇指出現(xiàn)麻木情況，無頭痛，暈厥等遂就診

于“XX區(qū)人民醫(yī)院

”,治療不理想，為進一步治療以“肌無力原因

”待查收入綜合ICUB區(qū)(患者精神差，飲食差，睡眠欠佳)口體格檢查：36.5℃,脈搏：82次/分，呼吸：19次/分，血壓：

199/131

mmHg。

余無特殊?？趯？茩z查：神清合作，對答切題，高級認知功能正常。左眼瞼下垂，

雙瞳圓形

等大，直徑3mm,光

敏

，雙眼球各向活動可，可有重影，無眼顫，雙側(cè)額紋對

稱，雙側(cè)鼻唇溝無明顯變淺，

口角無歪斜，咽反射正常，四肢肌力五級，肌張

力適中。指鼻穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟-膝-脛試驗、一字步穩(wěn)準(zhǔn)。病理反射(-)(Babinski

征

、Oppenheim征，Gordon

征)

,腦膜刺激

征

(

-)

(頸

強

直、Kerning征、Brudzinski征)。PART1

一般資料9主訴：頭暈，行走不穩(wěn)5+天口既往史：患者3年前外院診斷為“高血壓

”,最高血壓180/135

mmHg,口

服苯磺酸氨苯地平，一天/次/片，未規(guī)律服用降壓藥，三年前院外

診斷“高尿酸血癥

”,未規(guī)律治療。10年前因

”膽囊結(jié)石

”行膽囊切

除術(shù)，于無特殊?？趥€人史：吸煙30+年，天/包，未戒，飲酒30+年，周/3-4次/2-5瓶啤

酒，后飲白酒2+年，量不詳。

(身高體重：

臥床)?？诨橛罚?3歲結(jié)婚，1子1女(妻子，兒子均體胖)?？诩易迨罚簾o特殊?？诩彝コ蓡T：大姐因“腦出血

”已故，余無特殊。PART1

一般資料10PART2

輔助檢查口頭顱MRI+MRA提示：左側(cè)顳部蛛網(wǎng)膜囊腫口

腦脊液生化：總蛋白/TPUC

597.49/

(120-130)口

腦脊液常規(guī)：

白細胞數(shù)8*10?/L

蛋白——細胞分離現(xiàn)象口心臟超聲提示：

1.左室輕度舒張功能不全一早期松弛受損，2.室間隔及左室后壁增厚3.三尖瓣、肺動脈瓣少量反流。

口入院查血氣分析：

K:3.12mmol/L

(予3g鉀分次兌水口服)口心肌酶全套：

肌酸激酶(CK)836.00U/L(50-310)11口

心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白T(hs-CTnT)0.015ng/ml0.014)肌紅蛋白

(Myo)339.50ng/ml(28-72)N端腦鈉利肽前體

(NT-proBNP)492.2pg/ml(20-88)口

尿酸(UA):484.00ummol/L(208-428)PART2輔助檢查12PART3初步診斷口吉蘭巴雷綜合

(MillerFiaher分型)口左側(cè)蛛網(wǎng)膜囊腫口原發(fā)性高血壓3級很高危組口高尿酸血癥13PART4神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)轉(zhuǎn)入予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理，一級護理，臥床休息

，低鹽低脂飲食，24小時家屬陪護，持續(xù)低流量吸

氧，心電監(jiān)測，

q4h

測血壓，下病重。14PART5

病情變化血壓值變化血壓值動態(tài)131871586

87

79

7813512913413495929590160149149135998019915813692

9896

87

90收縮壓

◆

舒張壓807575130101148881441601441451431411461551321.

甲潑尼龍琥珀酸鈉0.25g+NS250靜滴2.氯化鉀0.5g,Tid口服3.泮托拉唑腸溶片40mgQd4.

甲鈷胺注射液0.5mg脈推5.中頻脈沖電治療141PART5

病情變化主要治療9984158136血糖檢測：五點

血糖收縮壓

舒張壓

16131199自訴下肢麻木緩解收縮壓

一舒張壓

17PART5

病情變化主要治療血壓值動態(tài)1311.注射用鼠神經(jīng)生長因子，肌肉注射2新斯的明，阿托品

備床旁100

155144144

146132

13587

8790877914514314112013413492

95149149135130991991581803695160751301018875144148132160144B型Rh陽性新鮮冰凍血漿2000ml,

予患者行血漿置換術(shù)輸注過程順利158145143

141134134PART5

病情變化血壓值變化13119999158809516092

95149149收縮壓

一舒張壓

18血壓值動態(tài)90135136129146PART5

病情變化肌力變化

肌力變化5

5

5

5

5

5

544

4

4

44

4321010號12號

13號

14號

15號16號■雙上肢

■雙下肢19PART5

病情變化肌力變化55

5

554321010號

12號4

4

413號

14號■雙上肢

■雙下肢肌力戀

重癥肌無力?5

外送查重癥肌無力抗體4415號41

6

號203.903.793.463.211

2

3

4PART5

病情變化K+口服補鉀治療效果(單位：mmol/L)4.003.903.803.703.603.503.403.303.203.103.0021轉(zhuǎn)入時左眼上瞼下垂分度：

中度治療兩天左眼上瞼下垂分度：輕度左眼瞼下垂PART5

病情變化22PART6護理診斷及措施1.焦慮與突發(fā)疾病，擔(dān)心疾病預(yù)后，知識缺乏有關(guān)◆護理目標(biāo)：

患者焦慮減弱◆護理措施：

告知患者疾病相關(guān)知識，治療措施及預(yù)后，護理人

員多和患者溝通，鼓勵患者多與同病室病友溝通，轉(zhuǎn)移注意力?！糇o理評價：

患者焦慮明顯改善23PART6護理診斷及措施2.有跌倒的危險與患者頭暈、行走不穩(wěn)有關(guān)◆護理目標(biāo)：

患者住院期間無跌倒發(fā)生◆護理措施：予床欄防護，囑家屬24小時陪護，外出檢查必要時提供給輪椅或擔(dān)架，保持地面清潔干燥，夜間地?zé)粽?，上廁所時，必要時需由家屬或醫(yī)護人員陪護?！糇o理評價：

患者未發(fā)生跌倒24PART6護理診斷及措施3.清理呼吸道無效與吸煙、肺部感染致呼吸道分泌物增多有關(guān)◆護理目標(biāo)：患者能自行排痰。◆護理措施：遵醫(yī)囑予乙酰膽堿Bid霧化吸入，稀釋痰液，勤翻身拍背，促進痰液排出，囑患者小口多飲水，以免嗆

咳，注意衛(wèi)生，多漱口等。注意保暖，督促患者戒煙，注

意保暖以免再次受涼感染?！糇o理評價：患者能自行排痰。25PART6護理診斷及措施4.潛在并發(fā)癥呼吸衰竭◆護理目標(biāo)：患者無呼吸衰竭發(fā)生，如有發(fā)生，能及時救治。◆護理措施：切觀察呼吸情況，新斯的明，阿托品備床旁，囑患者有

呼吸不暢，胸悶，氣促時等病情變化出現(xiàn)時及時告知醫(yī)護人員，夜

間加強巡視。

(必要時：吸痰器，氣管切開包等搶救物品備床旁)◆護理評價：患者未發(fā)生呼吸衰竭。26PART6護理診斷及措施5.低效性呼吸形態(tài)與周圍神經(jīng)損害，呼吸肌麻痹有關(guān)?！糇o理目標(biāo)：患者血氧飽和度正?！糇o理措施：1

.給氧：持續(xù)低流量給氧，并保持輸氧管道的通暢

及濕化，血氧飽和度下降時加大氧氣。2.保持呼吸道通暢：指

導(dǎo)半做臥位，鼓勵病人深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助其翻身拍背，及時清理口、鼻腔分泌物，必要時吸痰。3.病情監(jiān)測：檢測生

命體征，觀察吞咽情況，詢問病人有無胸悶、呼吸困難等，及時反饋?！糇o理評價：患者血氧飽和度正常，未發(fā)生呼吸困難。27PART6

其他護理措施用藥護理：

甲潑尼龍琥珀酸鈉會導(dǎo)致免疫力下降、血糖升高、骨質(zhì)疏松、肥胖、

胃出血，營養(yǎng)異常、發(fā)生滿月臉、水

牛背等副作用。

指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確用藥，告知藥物的作用，不良反應(yīng)，觀察有無胃部不適或柏油樣大便，密切檢測患者血糖、定期檢測患者體重等，囑患者有任何不適，應(yīng)及時反饋。28三

、床旁查體PART11.瞳孔，神智2.眼瞼下垂度3.眼球活動度檢查正常

輕度下垂中度下垂重度下垂(外上)下斜肌(外展)外直肌(外展神經(jīng))(外下)上斜肌(滑車神經(jīng))上直肌(內(nèi)上)內(nèi)直肌(內(nèi)收)下直肌(內(nèi)下)304.肌張力檢查：靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力，其實

質(zhì)是一種牽張反射，

即骨骼肌受到外力牽拉時產(chǎn)生的收縮反應(yīng)，是通過

反射中樞控制的。檢查時：

囑患者放松肌肉，檢查者根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力做判斷?！窦埩υ龈撸?/p>

肌肉堅實感，伸屈肢體時阻力增加(痙攣狀態(tài)：

被動伸

屈肢體時，起始阻力增大，終末突然減弱，又稱為折刀現(xiàn)象-錐體束受

損。鉛管樣強直：伸肌屈肌肌張力均增高，做被動運動時，各個方向

的阻力增加時均勻一致的，為錐體外系受損的現(xiàn)象)●肌張力降低：肌肉松散，伸屈其肢體時阻力低，關(guān)節(jié)運動范圍大，見

于下肢運動神經(jīng)元病變(周圍神經(jīng)炎)、小腦病變，肌源性病變。315.肌力檢查：肌肉運動時的最大收縮力。肌力檢查時：病人做肢體伸屈運動，檢查者從相反方向給與阻力，注意兩側(cè)對比。

(單癱，偏癱，交叉性癱瘓，截癱)●0級完全癱瘓，測不到肌力收縮●

1級僅有肌力收縮，但不能產(chǎn)生動作。●2級

能在床面上移動，但不能抬離床面(重力)●3級能抬床面，不能抵抗阻力?！?級能做抗阻力動作，但不完全?！?級

正常肌力PART332LPART46.共濟運動：肌體任一動作的完成均需依賴于某組肌群的協(xié)調(diào)運動，稱為共濟運動?！?/p>

指鼻試驗●

跟-膝-脛試驗：仰臥——上抬一側(cè)下肢，將足跟放于另一

下肢膝蓋下端——在沿脛骨前沿向下移動。(先睜眼、后

閉眼重復(fù)行動)337.神經(jīng)病理反射：

錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射?！?/p>

Babinski征：平臥，用竹簽沿病人足底外側(cè)緣，

由后向前至小趾近根部并轉(zhuǎn)向內(nèi)測，

陽性反應(yīng)為拇指背伸，其余呈扇形展

開

?！馩ppenheim征：檢查者彎曲食指和中指，沿病人脛骨前沿用力

由上向下滑壓，陽性體征同Babinski?！馟ordon征：檢查時用手稍用力擠壓腓腸肌，陽性體征同上。PART535CPART5圖3-9-12

Gordon

征檢查36PART68.腦膜刺激征：

為腦膜受激惹征兆，見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和

顱壓增高?！?/p>

頸強直：病人仰臥，檢查者一手托住病人枕部，另一手置于胸前作

屈頸動作。

(抵抗力增強)●Kernig征：病人仰臥，

一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將

病人小腿抬高伸膝，正常可達135度以上，