兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范2024年版

兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2024年版）

世界衛(wèi)生組織資料顯示，2024年肺炎造成92萬5歲以下

兒童死亡，其中98%來自發(fā)展中國家。肺炎也是當(dāng)前我國5歲

以下兒童死亡的主要緣由之一，其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)

獲得性肺炎（CommunityPneumoniaAcquired,CAP）O社區(qū)獲

得性肺炎中的重癥難治性支原體肺炎和腺病毒肺炎等遺留的

氣道閉塞，是造成兒童患慢性氣道疾病、影響生命質(zhì)量的重要

緣由。近年來，我國CAP診療水平有了長足進(jìn)步，但在一些地

方、一些醫(yī)療機構(gòu)還存在抗生素應(yīng)用不盡合理、檢查方法選擇

缺乏針對性等問題。鑒于此，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局

組織各相關(guān)學(xué)科專家，結(jié)合我國國情，制定了《兒童社區(qū)獲得

性肺炎診療規(guī)范（2024年版）》，進(jìn)一步提高診療規(guī)范化水平，

重點聚焦重癥CAP的診斷和高危因素識別，閱歷性和目標(biāo)治療

等，以期降低病死率和后遺癥發(fā)生率。

一、簡介

本規(guī)范中CAP的定義是指在醫(yī)院外（社區(qū)）發(fā)病的感染性

肺炎，包括在醫(yī)院外（社區(qū)）感染了具有明確潛藏期的病原體

而在入院后發(fā)病的肺炎。CAP為肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位的急

性感染，引起機體不同程度缺氧和感染癥狀，通常有發(fā)熱、咳

嗽、呼吸增快、肺部濕性啰音等表現(xiàn)，并有胸部X線片（以下簡

稱胸片）的異樣變更。本規(guī)范中CAP不包括吸入性以及過敏性等

非感染性肺炎。

由于新生兒病原體及臨床表現(xiàn)的特殊性，本規(guī)范僅針對生

后29天到18歲以下兒童的CAP。我國幅員寬闊，地域、經(jīng)濟、

文化以及衛(wèi)生環(huán)境等存在較大差異，因此本規(guī)范僅為總體原

則。

二、主要病原譜和耐藥現(xiàn)狀

(一)主要病原譜。

1.呼吸道病毒。呼吸道病毒是嬰幼兒乃至學(xué)齡前期CAP

的常見病原。常見的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病

毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新發(fā)病毒有人類偏肺病

毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等。其他如巨細(xì)

胞病毒等皰疹類病毒以及腸道病毒等偶可引起CAP。

2.細(xì)菌。常見革蘭陽性細(xì)菌包括：肺炎鏈球菌(Streptococcus

pneumoniae,SP)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus,SA)、

A群鏈球菌(GroupAstreptococcus,GAS)；常見革蘭陰性細(xì)

菌包括:流感嗜血桿菌(Haemophilusinfluenzae,Hi)、卡他莫

拉菌(Moraxellaaureus,catarrhalis,MC)、大腸埃希菌

(Escherichiacoli,E.coli)>肺炎克雷伯菌(Klebsiella

pneumoniae,KP)、銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa)

等。其中SP是生后20天至兒童期各年齡段CAP最常見的病

原，也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見病原。SA多感染嬰

幼兒,分甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(Methicillin-sensitive

staphylococcusresistantaureus,MSSA)和耐甲氧西林金黃色

葡萄球菌(Methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA),

MSSA和MRSA均可引起重癥肺炎或壞死性肺炎，我國也有兒

童社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA)肺炎報道，該菌感染病死

率較高。GAS肺炎多為重癥肺炎或壞死性肺炎。Hi肺炎多見

于5歲以下兒童，MC肺炎多見于嬰幼兒，一般不引起重癥

CAPoE.coli和KP雖不是CAP的常見病原，但可引起重癥肺

炎，多見于嬰兒，或有慢性吸入、先天性心臟病、氣道畸形、

免疫功能低下、重癥病毒感染等基礎(chǔ)疾病者。

3.非典型微生物。肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae,

MP)不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童CAP的常見病原，近年來

在1?3歲嬰幼兒亦不少見。肺炎衣原體(Chlamydia

penumoniae,CP)多見于學(xué)齡期和青少年，但在我國肺炎衣原

體獨立引起的肺炎較少報道。沙眼衣原體(Chlamydia

trachomatis)多感染6個月尤其是3個月以內(nèi)的嬰兒。嗜肺軍

團菌(Legionellapneumophila,LP)雖不常見，但其可能是重

癥CAP的獨立病原或混合病原之一。

4?混合感染。兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小，越

易發(fā)生。

(二)常見細(xì)菌耐藥狀況簡介。

L肺炎鏈球菌。對不同種類抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐

藥。其中，紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率最高，在90%

以上，復(fù)方新諾明的耐藥超過70%。青霉素耐藥的肺炎鏈球菌

(Penicillin-resistantStreptococcuspneumonia,PRSP)^T10%(非

腦膜炎青霉素注射標(biāo)準(zhǔn))，青霉素中介的肺炎鏈球菌

(Penicillin-intermediateStreptococcuspneumonia,PISP)高于

20%,在某些醫(yī)院對頭抱菌素類和美羅培南的耐藥率高于青霉

素。對氟喳諾酮類藥物敏感率超過98%,未發(fā)覺對萬古霉素和

（四）目標(biāo)治療。一旦病原體明確，應(yīng)剛好調(diào)整為目標(biāo)治

療，以降低病死率和后遺癥的發(fā)生，削減抗生素不合理運用，

降低醫(yī)療費用。

四、診斷和鑒別診斷

（一）診斷。

1.癥狀。發(fā)熱、咳嗽、喘息是CAP最常見的癥狀，病毒性

肺炎常出現(xiàn)喘息。年長兒可有胸痛，咯血少見。小于2月齡的

嬰兒可無發(fā)熱，表現(xiàn)為吐沫、屏氣（呼吸暫停）或嗆咳。持續(xù)

發(fā)熱伴咳嗽超過3?5天，應(yīng)警惕肺炎的可能。

2.體征。呼吸增快和濕性啰音提示肺炎，尤其是嬰幼兒，

支原體肺炎多無啰音。呼吸頻率（respiratoryrate,RR）增快標(biāo)準(zhǔn):

安靜時視察1分鐘：小于2月齡，60次/分；2月齡?1歲250

次/分；1歲?5歲240次/分；5歲以上230次/分。隨著病

情加重，出現(xiàn)呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、三凹征、呻

吟和發(fā)組，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等。

3.影像學(xué)檢查。

（1）胸片。一般狀況良好的門診患兒可不進(jìn)行胸片檢查，

對改善預(yù)后無明顯影響。當(dāng)病情嚴(yán)峻或考慮有并發(fā)癥或臨床表

現(xiàn)不典型者，需早期行胸片檢查。

（2）CTo建議干脆進(jìn)行胸部增加CT掃描。當(dāng)臨床疑診

血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評價嚴(yán)峻并發(fā)癥等時，不舉薦常

規(guī)行胸部CT檢查，有以下狀況時建議行低劑量胸部CT檢查：

臨床表現(xiàn)及胸片不一樣；懷疑氣道和胴部畸形、有嚴(yán)峻并發(fā)癥

等狀況時；療效不佳，須要除外其他疾病如間質(zhì)性肺疾病、肺

結(jié)核等。一般無需進(jìn)行增加CT檢查，

4,并發(fā)癥。

（1）肺內(nèi)并發(fā)癥。胸腔積液或膿胸、氣胸、肺膿腫、壞

死性肺炎、支氣管胸膜痿、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以

及急性呼吸衰竭等。

（2）肺外并發(fā)癥。膿毒癥、膿毒性休克、遷延性病灶（心

包炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫、膿毒癥性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎）、

病毒性腦病、溶血尿毒綜合征等。

（二）鑒別診斷。

1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷延

性細(xì)菌性支氣管炎、肺炎支原體等感染性細(xì)支氣管炎。依據(jù)喘

息和肺部喘鳴音對速效支氣管擴張劑的反應(yīng)、有無雙相喘鳴

音、胸片表現(xiàn)、抗菌藥物治療反應(yīng)等鑒別。肺炎支原體細(xì)支氣

管炎是近年相識到的一種少見感染類型，大多數(shù)有喘息，重者

出現(xiàn)呼吸困難，簡單遺留閉塞性細(xì)支氣管炎和支氣管擴張后遺

癥，易及肺炎混淆。

2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、充滿性間質(zhì)性肺疾

病、充滿性肺泡出血綜合征等。依據(jù)有無胃腸道疾病、神經(jīng)肌

肉疾病等引起吸入的基礎(chǔ)疾病、胸部影像學(xué)表現(xiàn)等鑒別吸入性

肺炎；依據(jù)有無貧血以及充滿性病變等鑒別充滿性肺泡出血綜

合征；依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及充滿性間質(zhì)病變等鑒別間質(zhì)性

肺疾病。

3.肺結(jié)核。包括原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核以及結(jié)核性

胸膜炎。依據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)有無縱膈、肺門以及隆突下

淋巴結(jié)腫大鑒別原發(fā)性肺結(jié)核；依據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)有無

空洞和支氣管播散病灶鑒別繼發(fā)性肺結(jié)核；依據(jù)臨床表現(xiàn)、胸

水檢查以及影像學(xué)有無肺結(jié)核表現(xiàn)和肺實變鑒別結(jié)核性胸膜

炎。

五、病原學(xué)檢查

（一）細(xì)菌學(xué)檢查。

1.血和胸水細(xì)菌培育。是細(xì)菌性肺炎的確診依據(jù)，疑似重癥

細(xì)菌性感染者應(yīng)盡早進(jìn)行血培育，合并胸水的患兒應(yīng)抽取胸水

進(jìn)行細(xì)菌涂片檢查及培育。

2,痰涂片和培育。有肯定的參考價值，是目前臨床最常用的

方法。痰液必需合格，采納痰液半定量培育方法，如有優(yōu)勢菌

生長可考慮為致病菌。

3.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培育。是明確細(xì)菌性肺炎的重要依

據(jù)，因是有創(chuàng)性檢查方法，不舉薦用于全部肺炎的病原檢查，

對于常規(guī)治療無效的肺炎、特別見的重癥肺炎、免疫功能低下

等患兒可進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培育。

不舉薦咽拭子或鼻咽吸出物細(xì)菌培育作為細(xì)菌性肺炎的診

斷依據(jù)。

（二）病毒學(xué)檢查。

1,鼻咽分泌物病毒抗原檢測。通過免疫酶標(biāo)或免疫熒光技術(shù)

檢測鼻咽部脫落細(xì)胞中的病毒抗原，是目前臨床最常用的牢靠

方法，可用于早期快速病原診斷。

2.鼻咽分泌物病毒核酸檢測。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）

或核酸雜交技術(shù)測定脫落細(xì)胞中特定病毒的DNA或RNA（逆

轉(zhuǎn)錄-PCR）,可用于早期診斷。

3.血清特異抗體。呼吸道病毒感染后，特異IgM出現(xiàn)較早,

因而病毒特異IgM的測定可作為病毒感染快速診斷的參考方

法。

（三）肺炎支原體檢查。

1.血清學(xué)檢查。

（1）急性期和復(fù)原期雙份血清特異性IgG抗體檢測?？贵w

4倍以上上升是肺炎支原體感染的確診依據(jù)，但無早期診斷價

值。

（2）血清特異性IgM抗體檢測。舉薦顆粒凝集法，IgM>

1:160有診斷價值。目前有快速肺炎支原體抗體定性初篩方法，

如膠體金法等，對早期診斷有肯定特異性，但敏感性不足。

2.肺炎支原體DNA或RNA（PCR）檢測?？刹杉适米踊?/p>

支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行早期診斷。

六、試驗室檢查

（一）外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例。上升常提示細(xì)

菌性肺炎，特殊是革蘭陽性球菌肺炎，是初步鑒別細(xì)菌感染以

及推斷病情輕重的最基本指標(biāo)。但重癥細(xì)菌感染時，白細(xì)胞數(shù)

和中性粒細(xì)胞比例可明顯下降，可有核左移。在細(xì)菌感染早期

和輕癥細(xì)菌感染時可以正常，病毒感染時也可上升，多數(shù)難治

性支原體肺炎中性粒細(xì)胞比例上升。

（二）C反應(yīng)蛋白（CRP）o起病1―3天內(nèi)上升常提示細(xì)

菌性肺炎，上升程度及感染嚴(yán)峻度親密相關(guān)，有效治療后可下

降，是鑒別細(xì)菌感染、推斷病情輕重以及評估治療反應(yīng)最常用

的指標(biāo)。但細(xì)菌感染早期、輕癥感染或遷延性細(xì)菌感染時可以

正常，多數(shù)難治性支原體肺炎尤其是重癥，CRP多在起病3—4

天后上升。重癥病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病

程中上升。

（三）降鈣素原（PCT）o上升是推斷細(xì)菌性肺炎以及是

否合并膿毒癥的很好指標(biāo)，但仍有其局限性，輕度細(xì)菌感染者

可正常。

（四）其他。住院病人可進(jìn)行血氣分析、肝腎功能、電解

質(zhì)等檢查，懷疑A群鏈球菌感染者可進(jìn)行抗“0”檢查。

雖然上述炎性指標(biāo)在細(xì)菌、病毒以及支原體感染之間有肯

定重疊，特異性不足，且國內(nèi)檢測CRP和PCT的方法不盡統(tǒng)一，

目前尚無統(tǒng)一的推斷折點，但在病程早期，特殊是1—3天內(nèi)炎

性指標(biāo)明顯上升對重癥細(xì)菌性肺炎的推斷以及抗菌藥物的運用

具有較大的參考意義，對于評估治療反應(yīng)也具有肯定的參考價

值。

七、病情推斷和入院標(biāo)準(zhǔn)

（一）病情推斷。

當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)峻的通換氣功能障礙或肺內(nèi)外并發(fā)癥

時，即為重癥肺炎。重癥肺炎病死率高，并可遺留后遺癥，需

及早識別，舉薦以下推斷指標(biāo)。

1.快速評估。2月齡?5歲以下的兒童，需在家庭、門急診

進(jìn)行快速臨床評估，以便將門急診和院前階段存在潛在風(fēng)險的

肺炎危重癥患兒早期識別出來，可運用WHO標(biāo)準(zhǔn)。即出現(xiàn)下

胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，為重癥肺炎；

出現(xiàn)中心性紫綃、嚴(yán)峻呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙（嗜

睡、昏迷、驚厥）之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。在臨床實踐中，

也要結(jié)合面色和精神反應(yīng)分析，若出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)灰，對四

周環(huán)境反應(yīng)差也視為重癥表現(xiàn)。

2.病情嚴(yán)峻度需依據(jù)年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)等評估，見

表1O

兒童CAP病情嚴(yán)峻度評估表1

評估項目輕度重度

一般狀況好差

意識障礙無有

低氧血無紫給

癥呼吸增快，RR270次/分（嬰兒），RR2

50次/分（1歲以上）

協(xié)助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）

間歇性呼吸暫停

氧飽和度〈92%

發(fā)熱未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)超高熱

持續(xù)高熱超過5天

脫水征/無有

拒食

胸片或胸未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)22/3一側(cè)肺浸潤、多葉肺浸潤、

部CT胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿

腫

肺外并發(fā)無有

癥

標(biāo)準(zhǔn)上述全部狀況出現(xiàn)以上任何一種狀況

都存在

注：炎性指標(biāo)可以作為評估嚴(yán)峻度的參考

（二）病情推斷時需留意以下問題。

L識別重癥肺炎的高危因素。

（1）有基礎(chǔ)疾病史：包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育

不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉

疾病、免疫缺陷病、貧血、II度以上養(yǎng)分不良、既往有感染史、

嚴(yán)峻過敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等；

（2）小于3人月嬰兒；

（3）經(jīng)主動治療，病情無好轉(zhuǎn)，病程超過1周。存在這

些狀況的患兒，病情可在短時間內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，合并基礎(chǔ)

疾病者，病死率高。

2.推斷潛在的基礎(chǔ)疾病。即使患兒初診時未供應(yīng)明確的基

礎(chǔ)疾病史，仍需對每例患兒具體詢問病史和查體，留意養(yǎng)分和

體格發(fā)育以及神經(jīng)系統(tǒng)異樣等，以推斷有無基礎(chǔ)疾病。

（三）入院標(biāo)準(zhǔn)。

受各地經(jīng)濟和文化差異、家長對疾病認(rèn)知度和護理實力等

因素影響，不同區(qū)域、不同級別醫(yī)院的入院標(biāo)準(zhǔn)不能完全統(tǒng)一,

但符合以下狀況需住院：

1.符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。

2.存在重癥肺炎高危因素。在一、二級醫(yī)院應(yīng)住院，三級

醫(yī)院可在門診隨診，需親密視察并告知家長護理視察要點；

3.家庭不能供應(yīng)視察和監(jiān)護者。

八、治療原則

（一）輕癥肺炎。一般無需住院，可不進(jìn)行病原體檢查。

（二）病毒性肺炎。輕癥病人或發(fā)病初期無細(xì)菌感染指證

者，應(yīng)避開運用抗菌藥物。

（三）重癥肺炎。在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢

查以指導(dǎo)目標(biāo)治療。

（四）抗菌藥物運用。平安有效為原則。依據(jù)藥代動力學(xué)、

藥效學(xué)、組織部位濃度以及副作用等選擇。重癥肺炎應(yīng)用抗菌

藥物時劑量可適當(dāng)加大，有條件可測定血藥濃度。

（五）防止院內(nèi)感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、

呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房傳播，應(yīng)留意病房隔離和消

毒，實施手衛(wèi)生等措施，避開院內(nèi)感染。

九、閱歷性抗感染治療舉薦

應(yīng)依據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特

點、病情嚴(yán)峻度、有無基礎(chǔ)疾病以及試驗室檢查等綜合分析可

能的病原，重點是及早閱歷性識別出潛在的重癥細(xì)菌性肺炎、

重癥難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實

施針對性閱歷治療，以降低病死率和削減后遺癥。

（一）懷疑細(xì)菌性肺炎。

1.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，舉薦

糖肽類抗生素或利奈嗖胺，必要時聯(lián)合頭抱菌素/加酶抑制劑或

4代頭抱菌素或碳青霉烯類抗生素。一旦病原體明確，需及早

進(jìn)行目標(biāo)治療。

2.存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實變合并胸腔積液，

或伴有肺壞死或膿腫、起病1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯上升者：

舉薦運用頭抱曲松或頭袍嚷月虧。若當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)提示侵襲性肺

炎鏈球菌存在對頭抱曲松或頭抱嘎而耐藥菌株或療效不佳時

或可疑SA肺炎尤其是MRSA,舉薦運用糖肽類抗生素或利奈

嗖胺。若考慮革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可能時，舉薦運用

頭泡菌素/加酶抑制劑、第4代頭抱菌素等，也可應(yīng)用亞胺培南、

美羅培南等。

3.無上述表現(xiàn)者。依據(jù)病情和胃腸道耐受等狀況，口服或靜

脈應(yīng)用阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭抱菌素，

必要時第3代頭抱菌素，但第3代頭抱菌素需覆蓋肺炎鏈球菌。

懷疑革蘭陰性細(xì)菌，但產(chǎn)ESBLs菌的可能性不大者，首選以抗

革蘭陰性桿菌為主的第3代頭抱菌素或頭霉素類。

（二）懷疑支原體肺炎。依據(jù)病情，可口服或靜脈應(yīng)用大

環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。8歲以上患兒也可選擇多西環(huán)素或米

諾環(huán)素。高度懷疑重癥難治性支原體肺炎時，因在病程7—10

天內(nèi)合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合運用糖肽類

抗生素、利奈嗖胺以及碳青霉烯類抗生素，可依據(jù)病程、臨床

和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及炎性指標(biāo)的動態(tài)變更，聯(lián)合或不

聯(lián)合第2、3代頭泡類藥物。

（三）懷疑病毒性肺炎?？梢闪鞲胁《痉窝?，應(yīng)盡可能在

48小時內(nèi)賜予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測結(jié)果陽性。

可疑其他病毒性肺炎，無特效抗病毒藥物，可依據(jù)病情、病程

以及有無混合感染證據(jù)等，確定是否應(yīng)用抗菌藥物。

十、病原針對性治療舉薦

（一）常見細(xì)菌性肺炎。

1.肺炎鏈球菌。青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林；青

霉素中介SP仍可以選用青霉素，但劑量須要加大，或阿莫西

林、第1,2代頭泡菌素，備選頭抱曲松、頭匏嘎腸。對于感

染青霉素高耐藥SP,或有肺大葉實變、壞死性肺炎、肺膿腫的

患兒，首選頭袍曲松、頭抱嘎防，備選萬古霉素或利奈嗖胺。

2.金黃色葡萄球菌。MSSA首選苯嘎西林或氯嘎西林，備

選第1、2代頭苑菌素。CA-MRSA首選萬古霉素，或替考拉寧、

利奈哇胺或聯(lián)合夫西地酸。

3.流感嗜血桿菌。首選阿莫西林/克拉維酸、氨芾西林/舒巴

坦或阿莫西林/舒巴坦，對氨羊西林耐藥時可以選用頭抱吠辛或

頭抱曲松等，或新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如阿奇霉素、克

拉霉素等。

4.腸桿菌科細(xì)菌。大腸埃希菌：首選第3代或第4代頭孜

菌素或哌拉西林或頭袍哌酮/舒巴坦、頭霉素類、哌拉西林/他

嘎巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染者首選頭匏哌酮/舒巴坦、

哌拉西林/他嗖巴坦。重癥感染或其他抗菌藥物治療，療效不佳

時選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南，若對亞胺培南或美羅

培南耐藥，可依據(jù)藥敏選擇伊內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物。產(chǎn)AmpC

酶細(xì)菌感染者可首選頭袍叱月虧，備選亞胺培南、美羅培南和帕

尼培南。

5.肺炎克雷伯桿菌。同大腸埃希菌。目前在兒科肺炎克雷

伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可依據(jù)

藥敏，選擇供內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物，并須要聯(lián)合抗生素治療。

(二)非典型病原體肺炎。

1.肺炎支原體肺炎。

(1)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括第1

代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇

霉素：10mg/(kg-d)天，qd,輕癥3天為1個療程，重癥可連用

5?7天，2—3天后可重復(fù)第2個療程；但嬰兒運用阿奇霉素,

尤其是靜脈制劑要慎重。紅霉素：20?30mg/(kg.d),療程10?

14天，嚴(yán)峻者可適當(dāng)延長。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以

及炎性指標(biāo)確定，不宜以肺部實變完全汲取、抗體陰性或

MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。

(2)非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。四環(huán)素類、氟喳諾酮類藥

物對MP有強大抑菌活性及臨床療效。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、

米諾環(huán)素(美滿霉素)等，因可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不

良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。氟喳諾酮類抗生素可

用于已經(jīng)明確的重癥難治性支原體肺炎，因可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)

生不良影響，18歲以下兒童運用受到限制，運用此類藥物應(yīng)進(jìn)

行風(fēng)險/利益分析。

2.衣原體肺炎。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。紅霉素劑量為

40mg/kg.d,療程2?3周。或羅紅霉素，阿奇霉素，克拉霉

素。

3.嗜肺軍團菌肺炎。早期應(yīng)用紅霉素，劑量50mg/kg.d,

療程至少3周；或者阿奇霉素、左氧氟沙星。應(yīng)用氟喳諾酮類

抗生素應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險/利益分析。

（三）常見病毒性肺炎。

1.流感病毒。詳見《流行性感冒診療方案（2024年版修訂

版）》。

2.腺病毒。目前尚無特效抗病毒藥物。對于重癥腺病毒感

染，可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。

十一、呼吸支持

（一）保持氣道通暢。保持頸部適度伸展，清理口鼻咽分

泌物，維持氣道通暢?？人苑αχ職獾婪置谖锊灰着懦鲇绊懲?/p>

氣時，行氣管插管或氣管切開。

（二）一般氧療指征。有低氧血癥者應(yīng)賜予氧療?；純汉?/p>

吸急促、呼吸困難、紫給、三凹征陽性均為氧療指征?？捎帽?/p>

導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧。

（三）無創(chuàng)通氣。兒科常用無創(chuàng)通氣模式為持續(xù)氣道正壓

通氣（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）和雙水平氣

道正壓通氣（Bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP）。無創(chuàng)通

氣指征：

L輕至中度呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸急促，協(xié)助呼吸肌用力，

出現(xiàn)三凹征及鼻翼扇動。

2.動脈血氣異樣。PH值<7.35,PaCC>2>mmHg或動脈血氧

分壓/吸入氧濃度（PaO452/FiO2）<300mmHg。

注：需親密監(jiān)護推斷療效，避開因無創(chuàng)通氣而延誤氣管

插管時機。應(yīng)用無創(chuàng)通氣1?2小時后病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)剛好氣

管插管機械通氣。

（四）有創(chuàng)機械通氣。一般氧療或無創(chuàng)通氣后通氣氧合無

改善，需行機械通氣。機械通氣指征：

1.嚴(yán)峻低氧血癥。吸氧濃度>50%,而PaO2<50mmHg。

2,二氧化碳潴留。PaCO2>70mmHgo

3.呼吸困難。呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除。

4.頻繁呼吸暫停。對合并呼吸窘迫綜合征者應(yīng)采納小潮氣

量的肺愛護性通氣策略。

(五)體外膜肺。重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)機

械通氣等治療無改善，可考慮體外膜肺(extracorporeal

membraneoxygenation,ECMO)治療。ECMO指征：

1.動脈血氧分壓/吸入氧濃度(P/F)<60?80mmHg；

2.氧合指數(shù)。01>40(01=平均氣道壓

(cmH2O)xFiO2(%)x100^PaO2(mmHg))。

3.高平均氣道壓(cmH2O)o常頻通氣：>20-25,高頻振蕩

通氣:>30o

4.有醫(yī)源性壓力肺損傷證據(jù)。

5.持續(xù)性呼吸性酸中毒(pH<7.1)o

注：如心功能尚好，選用靜脈.靜脈模式ECMO,盡量在

機械通氣后7天內(nèi)實行。

十二、對癥治療

依據(jù)須要進(jìn)行退熱、祛痰、平喘筆對癥治療。

十三、協(xié)助治療

(一)糖皮質(zhì)激素。不舉薦常規(guī)運用。存在下列狀況之

一者可考慮短期應(yīng)用：重癥難治性支原體肺炎、A組鏈球菌肺

炎、重癥腺病毒肺炎等；難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急

性呼吸窘迫綜合征；哮喘或有喘息。

（二）丙種球蛋白。不舉薦常規(guī)運用。存在下列狀況之一

者可考慮應(yīng)用：部分重癥細(xì)菌性肺炎，如CA-MRSA肺炎；支

原體肺炎并發(fā)多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現(xiàn)；免疫缺陷

病，尤其是丙種球蛋白削減或缺乏；重癥腺病毒肺炎等。

（三）支氣管鏡檢查和治療。不舉薦常規(guī)運用。存在下列

狀況之一者可考慮應(yīng)用：常常規(guī)治療效果不佳或難治性肺炎，

需視察有無氣管軟化、狹窄、異物堵塞、結(jié)核病變或肺泡出血

等表現(xiàn)，并留取灌洗液進(jìn)行病原學(xué)分析；炎性分泌物或壞死物

致氣道堵塞或肺不張時需剛好清除，如難治性支原體肺炎、腺

病毒肺炎和流感病毒肺炎等引起氣道大量分泌物，甚至形成塑

型物堵塞、粘膜壞死等。感染后氣道損傷診斷：難治性支原體

肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和流感病毒肺炎等可引起氣

道軟骨破壞、氣道閉塞等氣道結(jié)構(gòu)變更，可通過支氣管鏡下表

現(xiàn)診斷和治療。

十四、中醫(yī)藥治療

（一）風(fēng)熱閉肺證。

本證候多見于肺炎初期的患兒。

主癥：發(fā)熱，咳嗽，氣急，咽紅。

舌脈：舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。

治法：辛涼開閉，宣肺止咳。

基本方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減（金銀花、連翹、炙

麻黃、炒杏仁、生石膏、蘆根、魚腥草、甘草）

加減：咳嗽痰多，加川貝母、瓜萎皮、天竺黃。

常用中成藥：銀黃類制劑、麻杏石甘湯類制劑、膽木類制

劑。

（二）風(fēng)寒閉肺證。

本證候多見于肺炎初期的患兒。

主癥：惡寒發(fā)熱，嗆咳氣急，無汗。

舌脈：舌淡紅，舌苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。

治法：辛溫開閉，宣肺止咳。

基本方藥：華蓋散加減（炙麻黃、炒杏仁、蘇子、陳皮、

茯苓、白前、甘草）

加減：口渴心煩者，加炒桅子；痰黃稠者，加炙桑白皮、

黃苓。

常用中成藥：通宣理肺類制劑、小青龍類制劑。

（三）痰熱閉肺證。

本證候多見于肺炎極期或重癥患兒。

主癥：高熱不退，咳嗽，氣急鼻扇，痰黃粘稠，面赤口渴。

舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱滌痰，開肺定喘。

基本方藥：五虎湯合拳芮大棗瀉肺湯加減（炙麻黃、炒杏

仁、生石膏、細(xì)茶、草茄子、萊瓶子、瓜簍、魚腥草、甘草）

加減：便秘，喘急，加生大黃；面唇青紫者，加丹參、桃

仁；低熱羈留，咳喘痰鳴，改用瀉白散加味。

常用中成藥：麻杏石甘湯類制劑、草防大棗瀉肺類制劑、

膽木類制劑。

（四）濕熱閉肺證。

主癥：病程纏綿，發(fā)熱咳喘，納呆，便濾不爽。

舌脈：舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱祛濕，化痰開閉。

基本方藥：甘露消毒丹合三仁湯加減（茵陳、蓍香、炒杏

仁、慧菽仁、白豆蔻、連翹、黃苓、青蒿）

常用中成藥：甘露消毒丹類制劑、清熱利濕類制劑。

（五）毒熱閉肺證。

本證候多見于肺炎極期或重癥患兒。

主癥：高熱熾盛，咳嗽喘憋，煩躁口渴，涕淚俱無，小便

短黃，大便秘結(jié)。

舌脈：舌紅芒刺，苔黃糙，脈洪數(shù)。

治法：清熱解毒，瀉肺開閉。

基本方藥：黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減（黃連、黃苓、

炒桅子、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、知母、蘆根、甘草）

加減：高熱不退，加虎杖、水牛角、丹皮。

常用中成藥：麻杏石甘湯類制劑、膽木類制劑。

（六）虛實夾雜。

本證候多見于難治性肺炎。

主癥：病程較長，咳嗽纏綿，喉中痰鳴，或低熱持續(xù)，面

白少華，易汗，納差，便澹。

舌脈：舌質(zhì)淡或暗，舌苔厚膩，脈細(xì)無力。

治法：扶正祛邪。

基本方藥：六君子湯合桃紅四物湯（黨參、白術(shù)、茯苓、

法半夏、陳皮、桃仁、紅花）

加減：高熱咳甚者，可酌情加用羚羊清肺散。

常用中成藥：千金葦莖湯類、六君子湯類制劑、桃紅四物

類。

（七）陰虛肺熱證。

本證候多見于肺炎復(fù)原期的患兒。

主癥：病程較長，干咳少痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心

煩熱。

舌脈：舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。

基本方藥：沙參麥冬湯加減（沙參、麥冬、百合、百部、

玉竹、枇杷葉、五味子）

加減：久咳，加訶子、白屈菜。

常用中成藥：養(yǎng)陰清肺類制劑。

（八）肺脾氣虛證。

本證候多見于肺炎復(fù)原期的患兒。

主癥：咳嗽無力，喉中痰鳴，面白少華，多汗，食欲不振,

大便潰。

舌脈：舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力。

治法：補肺健脾，益氣化痰。

基本方藥：人參五味子湯加減（人參、白術(shù)、茯苓、五