中國TIA指南課件

中國腦血管病防治指南長河醫(yī)院吳培俊摘中國TIA指南第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作（TransientIschemicAttack,TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在24小時內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。中國TIA指南TIA是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動力學(xué)變化等多因素促成的臨床綜合征。TIA的發(fā)病機制主要是微栓子學(xué)說。在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)生有關(guān)。無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈－鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。中國TIA指南TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群。總體上，一次TIA發(fā)作后1個月內(nèi)卒中是4％～8％。1年內(nèi)約12％～13％，五年內(nèi)則達(dá)24％～29％。TIA患者發(fā)生卒中在第一年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。中國TIA指南不同病因的TIA患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳，在2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40％。椎基低動脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死的比例較少。相對而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險較低。在評價TIA患者時，應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療。中國TIA指南一、診斷（一）臨床特點：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時間短暫，一般十余分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）反復(fù)發(fā)作的病史。中國TIA指南TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA，多表現(xiàn)為單側(cè)（同側(cè)）眼睛或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、霧視、視野中有黑點或有時眼前有陰影仿佛光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變。中國TIA指南椎－基低動脈系統(tǒng)的TIA通常表現(xiàn)為眩暈、頭昏、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運動、復(fù)視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭昏、或惡心很少是由TIA引起的。椎－基低動脈缺血的患者可能有短暫發(fā)作，但需同時伴有其它的癥狀，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。中國TIA指南（二）輔助檢查輔助診斷檢查目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，并尋找可改善的危險因素以及判定預(yù)后。1.頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床上并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI篩查檢查。

中國TIA指南2.超聲檢查（1）頸動脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個基本檢查手段。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。其能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管的狹窄，判斷側(cè)支循環(huán)的情況，進(jìn)行栓子監(jiān)測，在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況。中國TIA指南（3）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。中國TIA指南3.腦血管造影（1）選擇性動脈導(dǎo)管腦血管造影：是評估顱內(nèi)外動脈血管最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價格較昂貴且有一定的風(fēng)險，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5％～1.0％。（2）CTA(計算機成像血管造影)和MRI（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如選擇性導(dǎo)管動脈造影提供的血管情況詳盡，且常導(dǎo)致對動脈狹窄程度的判斷過度。中國TIA指南4.其它檢查對小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確病因的患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)、凝血酶原時間或部分凝血酶原時間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其它的血凝指標(biāo)。中國TIA指南臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和輔助診斷的檢查范疇。如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單側(cè)黑朦發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動脈；而若是個年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等因素。

中國TIA指南二、治療（一）控制危險因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容）（二）藥物治療1.抗血小板聚集藥物已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其反復(fù)發(fā)作TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。（1）阿司匹林(ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國內(nèi)CAST試驗曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。中國TIA指南（2）雙嘧達(dá)莫（DPA）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，聯(lián)合應(yīng)用ASA在理論上可加強其藥理作用。目前，歐洲急性腦卒中治療指南己將ASA和DPA緩釋劑作為推薦應(yīng)用。(3)噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷(ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，但不良反應(yīng)較多。(4)氯比格雷：與噻氯匹定同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，且上消化道出血較少。(5)其他：目前己有一些靜脈注射的抗血小板藥物，也可考慮選用。中國TIA指南建議：(1)大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50一325mg／d。(2)對于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無效”的患者，建議應(yīng)用氯吡格雷75mg/d或復(fù)合制劑ASA25mg和DPA緩釋劑200mg，2次／d。(3)如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。(4)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。中國TIA指南2、抗凝藥物抗凝治療TIA已經(jīng)有幾十年的歷史，目前尚無有力的臨床試驗證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療。但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎—基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。建議：(1)抗凝治療不作為常規(guī)治療。(2)對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者：推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外)。(3)TIA患者經(jīng)抗血小板治擰，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。中國TIA指南3、降纖藥物TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。(三)、TIA的外科治療詳見本指南腦血管病外科治療部分。中國TIA指南