自備藥品使用協(xié)議書

自備藥品使用協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名）：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因自身健康原因需要使用自備藥品，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方自備藥品在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、自備藥品情況說明（一）藥品名稱乙方自備的藥品名稱為：[藥品通用名稱]（二）規(guī)格該藥品的規(guī)格為：[詳細(xì)規(guī)格，如片/粒/支等及具體含量]（三）數(shù)量乙方所備該藥品的數(shù)量為：[具體數(shù)量]（四）生產(chǎn)廠家該藥品的生產(chǎn)廠家為：[生產(chǎn)廠家名稱]（五）有效期藥品的有效期至：[具體日期]（六）藥品來源說明乙方聲明所提供的自備藥品來源合法，系通過正規(guī)渠道獲取，如自行購買、他人贈送等，并保證藥品質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定。二、使用場景及方式（一）使用場景乙方在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診斷、治療等]期間，因自身病情需要，經(jīng)甲方醫(yī)生評估同意后，可使用自備藥品。（二）使用方式1.乙方應(yīng)在每次使用自備藥品前，向甲方醫(yī)生詳細(xì)說明藥品的名稱、規(guī)格、用途、用法用量、不良反應(yīng)等情況，并提供藥品的相關(guān)證明材料（如藥品說明書、購買憑證等）。2.甲方醫(yī)生根據(jù)乙方的病情及身體狀況，對自備藥品的使用進(jìn)行評估，如認(rèn)為符合醫(yī)療需要且使用安全的，應(yīng)在乙方病歷中記錄藥品使用情況，并給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。3.乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方醫(yī)生的指導(dǎo)使用自備藥品，不得自行增減劑量或改變用藥方法。如需甲方協(xié)助使用藥品，甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行操作，但不承擔(dān)因藥品本身質(zhì)量問題導(dǎo)致的一切后果。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對乙方自備藥品的質(zhì)量、合法性等進(jìn)行審查，如發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問題或來源不合法等情況，有權(quán)拒絕乙方使用該藥品。根據(jù)乙方病情及醫(yī)療需要，有權(quán)決定是否同意乙方使用自備藥品，并給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。對于乙方在使用自備藥品過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)或其他醫(yī)療問題，有權(quán)進(jìn)行觀察、診斷和處理，但不承擔(dān)因藥品本身質(zhì)量問題導(dǎo)致的賠償責(zé)任。2.義務(wù)為乙方使用自備藥品提供必要的醫(yī)療條件和協(xié)助，確保藥品使用過程符合醫(yī)療規(guī)范。妥善保管乙方提供的自備藥品及相關(guān)證明材料，不得擅自使用、處置或丟失。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，對乙方使用自備藥品的情況進(jìn)行記錄，并在乙方病歷中詳細(xì)記載藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用時(shí)間、用藥效果等信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在符合甲方醫(yī)療規(guī)定的前提下，要求使用自備藥品進(jìn)行治療。有權(quán)要求甲方醫(yī)生對自備藥品的使用給予專業(yè)指導(dǎo)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方醫(yī)生告知自備藥品的相關(guān)信息，包括藥品來源、質(zhì)量狀況、使用情況等，不得隱瞞或提供虛假信息。嚴(yán)格按照甲方醫(yī)生的指導(dǎo)使用自備藥品，不得擅自將自備藥品轉(zhuǎn)讓給他人使用。承擔(dān)因自備藥品本身質(zhì)量問題或使用不當(dāng)導(dǎo)致的一切后果，包括但不限于不良反應(yīng)、醫(yī)療事故等，并免除甲方因使用該自備藥品而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。在自備藥品使用完畢或不再需要使用時(shí)，及時(shí)告知甲方，并配合甲方處理剩余藥品。四、藥品保管及風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)（一）藥品保管1.乙方將自備藥品交付甲方后，甲方應(yīng)按照醫(yī)療藥品保管規(guī)范進(jìn)行妥善保管，確保藥品質(zhì)量不受影響。2.藥品保管期間，因甲方保管不善導(dǎo)致藥品損壞、變質(zhì)或丟失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，但甲方能證明自己沒有過錯的除外。（二）風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)1.乙方應(yīng)對自備藥品的質(zhì)量負(fù)責(zé)，如因藥品質(zhì)量問題導(dǎo)致乙方自身或他人人身損害、財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。2.在乙方使用自備藥品過程中，如因藥品不良反應(yīng)或其他醫(yī)療問題引發(fā)糾紛或法律責(zé)任的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任，但甲方存在過錯的除外。甲方存在過錯的情形包括但不限于未按照醫(yī)療規(guī)范對乙方使用藥品進(jìn)行評估、指導(dǎo)或操作不當(dāng)?shù)?。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定對乙方自備藥品進(jìn)行妥善保管，導(dǎo)致藥品損壞、變質(zhì)或丟失的，甲方應(yīng)按照藥品的市場價(jià)值或乙方購買價(jià)格予以賠償。2.若甲方違反本協(xié)議約定，擅自使用乙方自備藥品或泄露乙方藥品信息的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，并向乙方支付違約金[具體金額]元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)向甲方告知自備藥品相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤判病情或用藥不當(dāng)?shù)?，乙方?yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自將自備藥品轉(zhuǎn)讓給他人使用或未按照甲方醫(yī)生指導(dǎo)使用藥品，導(dǎo)致自身或他人人身損害、財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并向甲方支付違約金[具體金額]元。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)配合甲方處理剩余藥品，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如出現(xiàn)法律法規(guī)或政策調(diào)整等不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方應(yīng)協(xié)商變更或解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至乙方在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用完自備藥品或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。